劉印龍　熊川川　朱圣煌

[摘要] 目的 目前征兵體檢中中重度精索靜脈曲張經(jīng)手術(shù)矯正后可繼續(xù)參軍，比較傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)的臨床療效及安全性。 方法 回顧性分析2015年6月～2018年9月因征兵體檢來(lái)手術(shù)的中重度精索靜脈曲張患者100例，采用傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的40例患者為A組，采用外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)的60例患者為B組;比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 （1）A組術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組（P<0.05）。（2）A組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組（P<0.05）。（3）術(shù)后隨訪1年，A組術(shù)后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為12.50%;B組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.67%;A組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于B組（P<0.05）。 結(jié)論 相比于傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高，且降低了復(fù)發(fā)率，更適合征兵體檢中中重度精索靜脈曲張患者。

[關(guān)鍵詞] 征兵體檢;精索靜脈曲張;手術(shù)方式;療效;安全性

[中圖分類號(hào)] R699.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）23-0064-03

Comparison of surgical methods for varicocele in conscription physical examination

LIU Yinlong ? XIONG Chuanchuan ? ZHU Shenghuang

Urology Department， Ganzhou Municipal Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou ?341000， China

[Abstract] Objective At present， candidates with moderate to severe varicocele（VC） in the conscription physical examination could continue to join the army after surgical correction. To compare the clinical efficacy and safety of traditional high ligation of spermatic vein and microsurgical subinguinal varicoceletomy（MSV）. Methods A retrospective analysis was carried out on 100 cases with moderate and severe VC who came to our hospital for operations from June 2015 to September 2018. Candidates who underwent traditional transinguinal high ligation of spermatic vein were taken as group A（n=40）， while those who underwent MSV were taken as group B（n=60）. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospitalization time， postoperative complications and postoperative relapse rate of the two groups were observed and compared. Results （1）The postoperative hospitalization time and operation time of group A was significantly longer than that of group B， and the intraoperative blood loss was significantly more than that of group B（P<0.05）. （2）The incidence of complications was 25.00% in group A and 6.67% in group B， the incidence of complications in group A was significantly higher than that in group B（P<0.05）. （3）After 1-year follow-up， there were 5 relapsed cases in group A， with a relapse rate of 12.50%. 1 case relapsed in group B， with a relapse rate of 1.67%. The relapse rate in group A was significantly higher than that in group B（P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional transinguinal high ligation of spermatic vein， the MSV has less trauma to the patient， with faster postoperative recovery， high safety， reduced relapse rate， which is more suitable for patients with moderate to severe varicocele in conscription physical examination.

[Key words] Conscription physical examination; Varicocele; Operative methods; Efficacy; Safety

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是由于各種因素導(dǎo)致精索靜脈回流受阻、不暢，使得蔓狀靜脈叢迂曲、擴(kuò)張，并伸長(zhǎng)，陰囊里面形成蚯蚓狀團(tuán)塊，造成睪丸功能逐漸衰退[1]。臨床上可以見(jiàn)到陰囊墜脹不適、會(huì)陰區(qū)及睪丸隱痛、精液異常、男性不育等。該病的治療方法主要為外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)，通過(guò)手術(shù)治療能夠阻斷靜脈返流，從而使睪丸微環(huán)境得以改善[2]。經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)均在臨床上廣泛用于治療精索靜脈曲張[3]。目前征兵體檢中中重度精索靜脈曲張經(jīng)手術(shù)矯正后可繼續(xù)參軍，因在部隊(duì)需要進(jìn)行高強(qiáng)度的訓(xùn)練，且長(zhǎng)時(shí)間站崗，因此其術(shù)后并發(fā)癥有其獨(dú)特的特點(diǎn)，且術(shù)后很容易復(fù)發(fā)，在該人群中精索靜脈曲張患者的手術(shù)方式選擇研究目前尚留有空白，本研究為了比較征兵體檢中精索靜脈曲張?jiān)搩煞N手術(shù)方式治療效果，回顧性分析了100例因征兵體檢來(lái)我院手術(shù)的精索靜脈曲張患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月～2018年9月因征兵體檢來(lái)手術(shù)的中重度精索靜脈曲張患者100例，采用傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的40例患者為A組，采用外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)的60例患者為B組。A組年齡16～22歲，平均（18.54±3.32）歲;單側(cè)精索靜脈曲張35例（87.50%），雙側(cè)精索靜脈曲張5例（12.50%）;B組年齡16～23歲，平均（19.01±3.47）歲;單側(cè)精索靜脈曲張52例（86.67%），雙側(cè)精索靜脈曲張8例（13.33%）;兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)等檢查明確診斷為精索靜脈曲張，且沒(méi)有手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后復(fù)發(fā)者;（2）存在重要臟器功能障礙者;（3）存在生殖道感染者;（4）凝血功能異常者;（5）既往有盆腔開(kāi)放手術(shù)史，且存在廣泛粘連者。

1.3 方法

A組與B組均使用連續(xù)硬膜外麻醉。A組患者取仰臥位，在腹股溝韌帶上方做一長(zhǎng)約5 cm的斜切口，將皮下組織、腹外斜肌腱膜切開(kāi)后，暴露出精索，沿著精索切開(kāi)精索筋膜，將精索蔓狀靜脈叢暴露出來(lái)，對(duì)其仔細(xì)分離直到內(nèi)環(huán)處，一般在內(nèi)環(huán)處有2～4支曲張精索靜脈;對(duì)曲張的精索靜脈進(jìn)行雙重結(jié)扎，然后在中間一段切除約3 cm;明確沒(méi)有出現(xiàn)靜脈漏扎后，將提睪肌筋膜縫合，然后還納精索，將切口逐層關(guān)閉。B組患者于腹股溝外環(huán)下陰囊外上方，沿著皮膚紋路做一斜形切口，長(zhǎng)約3 cm，逐層切開(kāi)皮下組織，將精索提起，提出睪丸于切口外，切斷結(jié)扎擴(kuò)張的精索外靜脈，于手術(shù)顯微鏡下將提睪肌、精索內(nèi)外筋膜切開(kāi)，分開(kāi)輸精管動(dòng)靜脈與輸精管，并進(jìn)行保護(hù)，保護(hù)提睪肌動(dòng)脈、睪丸動(dòng)脈以及相關(guān)淋巴管，對(duì)提睪肌靜脈以及精索內(nèi)外靜脈進(jìn)行仔細(xì)分離，并進(jìn)行雙重結(jié)扎后將其切斷;如果輸精管靜脈的直徑超過(guò)2 mm，則進(jìn)行結(jié)扎。最后只剩下輸精管、輸精管動(dòng)脈、睪丸動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈、淋巴管以及直徑不足2 mm的細(xì)小輸精管靜脈。明確沒(méi)有漏扎的靜脈后將提睪肌筋膜縫合，還納精索，然后逐層將切口關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及陰囊水腫、鞘膜積液、附睪炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年觀察記錄術(shù)后復(fù)發(fā)率（術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)出現(xiàn)以下3種情況，判斷為復(fù)發(fā)：①陰囊、會(huì)陰部疼痛等癥狀及精液質(zhì)量等未明顯改善;②陰囊彩超提示仍存在精索靜脈血流返流現(xiàn)象;③陰囊內(nèi)仍存在與體位相關(guān)的曲張靜脈團(tuán)塊）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（80.73±12.26）min、（13.26±1.57）mL、（5.68±1.15）d;B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（45.32±8.36）min、（4.02±0.84）mL、（2.88±1.03）d;A組術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組陰囊水腫6例，鞘膜積液2例，附睪炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（10/40）;B組陰囊水腫2例，鞘膜積液1例，附睪炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（4/60）;A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

A組術(shù)后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為12.50%（5/40）;B組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.67%（1/60）;A組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于B組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

精索靜脈曲張為臨床上常見(jiàn)的一種男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病，主要是由于靜脈回流受阻使得血流淤積，造成精索靜脈呈蔓狀叢，也是導(dǎo)致男性患者不育的重要因素，不僅會(huì)單側(cè)發(fā)病，同時(shí)還可雙側(cè)發(fā)病[4-6]。目前手術(shù)治療是精索靜脈曲張最為有效的治療方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，精索靜脈曲張的治療方法也越來(lái)越多，精索靜脈曲張的手術(shù)治療方式主要有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及顯微鏡手術(shù)，手術(shù)方式不同，其治療效果也不盡相同[7，8]，故探索一種安全有效的精索靜脈曲張治療方法具有重要意義。

對(duì)于參軍人員，由于需要在部隊(duì)接受高強(qiáng)度的訓(xùn)練，且長(zhǎng)時(shí)間站崗，因此精索靜脈曲張?jiān)诓筷?duì)官兵人群中高發(fā)[9]。精索靜脈曲張會(huì)使患者出現(xiàn)陰囊脹痛癥狀，高強(qiáng)度訓(xùn)練后會(huì)加重，且會(huì)對(duì)睪丸生精功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致男性不育，故會(huì)嚴(yán)重危害到官兵的身心健康，對(duì)部隊(duì)的戰(zhàn)斗力產(chǎn)生影響[10-12]。對(duì)于征兵入伍人員，今后要接受高強(qiáng)度訓(xùn)練，該類人群術(shù)后的并發(fā)癥有其獨(dú)特的特點(diǎn)，希望通過(guò)本研究可以探索出一種安全有效的精索靜脈曲張治療方法，減少征兵入伍人員術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

本研究通過(guò)回顧性分析因征兵體檢來(lái)我院手術(shù)治療的100例精索靜脈曲張病例，探討分析傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)的臨床療效及安全性。結(jié)果顯示，A組術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組（P<0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組（P<0.05）。術(shù)后隨訪1年，A組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于B組（P<0.05）?？梢?jiàn)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)各方面指標(biāo)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。因傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)過(guò)程難以分清淋巴管與睪丸動(dòng)脈，很容易誤傷到淋巴管與睪丸動(dòng)脈，手術(shù)后容易引起睪丸頑固性水腫;且在手術(shù)中也容易漏扎精索靜脈，對(duì)于低位精索靜脈經(jīng)低位側(cè)支回流不能進(jìn)行結(jié)扎，從而會(huì)持續(xù)存在有血液返流[13]。有研究結(jié)果顯示，精索動(dòng)脈周圍小靜脈的漏扎是精索靜脈曲張手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[14]。通過(guò)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎，手術(shù)中能夠見(jiàn)到動(dòng)脈周圍95%的細(xì)小靜脈，通過(guò)顯微鏡可以對(duì)睪丸動(dòng)脈與精索淋巴管進(jìn)行準(zhǔn)確辨認(rèn)，手術(shù)中將睪丸動(dòng)脈與精索淋巴管保留可以減少術(shù)后睪丸水腫的發(fā)生;同時(shí)在顯微鏡下能夠徹底結(jié)扎精索靜脈，從而可以避免持續(xù)存在曲張精索靜脈[15]。雖然經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎不會(huì)造成睪丸缺血，但是手術(shù)中淋巴管被結(jié)扎，將會(huì)導(dǎo)致睪丸水腫的發(fā)生，睪丸內(nèi)壓增大，導(dǎo)致睪丸灌注減少，從而影響到睪丸的生精功能[16]。通過(guò)精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)治療，可以明顯減少術(shù)后持續(xù)存在的曲張靜脈，從而可明顯降低術(shù)后睪丸水腫率以及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高，且降低了復(fù)發(fā)率，更適合征兵體檢中中重度精索靜脈曲張患者。

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（收稿日期：2020-05-19）