葉健萍　蘇暢　陳德源

[摘要] 目的 探討重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）重癥創(chuàng)傷患者損傷嚴(yán)重程度（ISS）、新?lián)p傷嚴(yán)重程度（NISS）和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、動(dòng)態(tài)擴(kuò)展創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估（D-EFAST）病情評(píng)估及其診斷價(jià)值，為患者臨床診療提供相關(guān)指導(dǎo)。 方法 回顧性分析自2015年6月～2019年3月我院接診的154例重癥創(chuàng)傷患者的診療狀況。將所有患者分為存活組（98例）和死亡組（56例）。觀察比較兩組患者ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分，D-EFAST診斷154例ICU重癥創(chuàng)傷患者病情的準(zhǔn)確率，分析各評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合診斷ICU重癥創(chuàng)傷患者的應(yīng)用價(jià)值。 結(jié)果 死亡組患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ評(píng)分[（29.17±7.42）分、（41.73±11.87）分、（23.69±6.57）分、（52.90±10.11）分、（65.71±13.50）分]均明顯高于存活組[（24.14±6.03）分、（25.12±8.28）分、（16.98±5.26）分、（41.44±8.71）分、（46.68±10.36）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D-EFAST檢查對(duì)ICU重癥創(chuàng)傷患者的診斷準(zhǔn)確率為99.57%。ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者聯(lián)合診斷的曲線下面積（AUC）為0.865，明顯高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨(dú)診斷的AUC（0.678、0.732、0.776、0.813）;四者聯(lián)合診斷對(duì)ICU重癥創(chuàng)傷患者的靈敏度、特異度分別為86.52%、83.79%，明顯高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨(dú)診斷。 結(jié)論 ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分及D-EFAST評(píng)估可以有效判斷ICU重癥創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度，臨床診斷價(jià)值高。四者聯(lián)合有效提高患者診斷的靈敏度和特異度，對(duì)患者早期診斷及預(yù)后治療意義重大。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)室;重癥創(chuàng)傷;創(chuàng)傷評(píng)分;損傷嚴(yán)重程度;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ;動(dòng)態(tài)擴(kuò)展創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R641 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）23-0024-04

Study on ISS， NISS and APACHE Ⅱ scores， D-EFAST evaluation and diagnostic value of ICU patients with severe trauma

YE Jianping ? SU Chang ? CHEN Deyuan

Department of Critical Medicine， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui ? 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the injury severity score（ISS）， new injury severity（NIS）， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ）， dynamic-extended focused assessment with sonography for trauma（D-EFAST） and their diagnostic value in intensive care unit（ICU） severe trauma patients. Methods 154 patients with severe trauma treated in our hospital from June 2015 to March 2019 were analyzed retrospectively. All patients were divided into survival group（n=98） and death group（n=56）. The ISS， NISS， APACHE Ⅱ scores of the two groups were observed and compared， the accuracy rate of D-EFAST in the diagnosis of 154 patients in ICU with severe trauma was observed， and the application value of single score and the combined score in the diagnosis of ICU patients with severe trauma was analyzed. Results The scores of ISS， NISS， APACHE Ⅱ， ISS+APACHE Ⅱ， NISS+APACHE Ⅱ in the death group were（29.17±7.42） points， （41.73±11.87） points， （23.69±6.57） points， （52.90±10.11） points， （65.71±13.50） points respectively， which were significantly higher than those in the survival group[（24.14±6.03） points， （25.12±8.28） points， （16.98±5.26） points， （41.44±8.71） points， （46.68±10.36） points]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The accuracy rate of D-EFAST in the diagnosis of patients with severe trauma was 99.57%. The area under the curve（AUC） of combined ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST was 0.865， which were significantly higher than that of ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST alone（0.678， 0.732， 0.776 and 0.813）. The sensitivity and specificity of the combined diagnosis were 86.52% and 83.79%， respectively， which were significantly higher than that of ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST separate diagnosis. Conclusion ISS， NISS， APACHE Ⅱ and D-EFAST can be used to evaluate the severity of severe trauma patients in ICU with higher diagnosis value. The combination of the four can effectively improve the sensitivity and specificity of the diagnosis， which is of great significance to the early diagnosis and prognosis of patients.

[Key words] Intensive care unit; Severe trauma; Trauma score; Injury severity score; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; Dynamic-extended focused assessment with sonography for trauma

重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）收治的患者往往情況較為嚴(yán)峻，一般皆存在危、急、重的疾病或創(chuàng)傷特點(diǎn)，而且此類患者的受創(chuàng)情況多種多樣，機(jī)制較為復(fù)雜，患者機(jī)體器官產(chǎn)生創(chuàng)傷的幾率較大，病情之間相互干擾、相互作用，導(dǎo)致主要病情發(fā)生變化[1]。在病情發(fā)生變化的同時(shí)，患者病情確診率下降，無法明確主要疾病，增加治療方案的不確定性，進(jìn)而導(dǎo)致ICU重癥創(chuàng)傷患者死亡率增高。目前的社會(huì)醫(yī)學(xué)體系中，重癥創(chuàng)傷仍然是人類致死致殘的主要原因，全部死亡人數(shù)中有1/10為重癥創(chuàng)傷所導(dǎo)致，重癥創(chuàng)傷所帶來的危害嚴(yán)重影響到人們的生命安全[2]。因此，在患者出現(xiàn)危重病情的情況下，盡早地進(jìn)行病情確診評(píng)估對(duì)患者的病情進(jìn)展及預(yù)后恢復(fù)都具有十分重要的作用，為制定合適的治療方案、增加搶救時(shí)間提供了可能[3]。目前對(duì)于ICU重癥創(chuàng)傷患者采用的病情評(píng)估方法主要包括創(chuàng)傷評(píng)分、解剖學(xué)評(píng)分、生理學(xué)評(píng)分，以及動(dòng)態(tài)擴(kuò)展創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估（Dynamic extended trauma ultrasound assessment，D-EFAST）臨床診療技術(shù)等[4]。本文回顧性分析自2015年6月～2019年3月我院接診的154例重癥創(chuàng)傷患者的診療資料，探討ICU重癥創(chuàng)傷患者損傷嚴(yán)重程度（Injury severity score，ISS）、新?lián)p傷嚴(yán)重程度（New injury severity score，NISS）和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（Acute physiology and chronic health status scoring system II，APACHEⅡ）評(píng)分、D-EFAST病情評(píng)估及其診斷價(jià)值，為臨床診療提供相關(guān)指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2019年3月我院接診的154例重癥創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，將所有患者分為存活組98例和死亡組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者傷后1 d內(nèi)直接轉(zhuǎn)入ICU;②患者入住ICU≥2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不配合或自動(dòng)放棄治療;②患者年齡<16歲;③患者一般資料不完整。兩組患者的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

分別計(jì)算存活組患者與死亡組患者的解剖學(xué)評(píng)分（ISS、NISS）、生理學(xué)評(píng)分（APACHEⅡ）及D-EFAST病情評(píng)估。

1.2.1 解剖學(xué)評(píng)分 ?解剖學(xué)評(píng)分包括ISS評(píng)分和NISS評(píng)分。ISS評(píng)分是將患者機(jī)體整體分區(qū)，選擇患者機(jī)體損傷最為嚴(yán)重的3個(gè)區(qū)域進(jìn)行損傷定級(jí)，計(jì)算最高簡(jiǎn)明損傷分值的平方和;NISS評(píng)分是直接計(jì)算患者受創(chuàng)最為嚴(yán)重的3個(gè)部位AIS分值平方和，并不對(duì)患者機(jī)體進(jìn)行區(qū)域劃分。根據(jù)患者以往病史及病歷資料中所涉及的損傷部位及損傷程度進(jìn)行計(jì)算，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)評(píng)分測(cè)算，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確客觀。

1.2.2 生理學(xué)評(píng)分方法 ?從病歷資料中獲取患者進(jìn)入ICU病房的原始數(shù)據(jù)及各項(xiàng)生理指標(biāo)，以此為依據(jù)計(jì)算患者的APACHEⅡ評(píng)分。

1.2.3 D-EFAST病情評(píng)估方法 ?采用飛利浦IU-22超聲診斷儀，配置S5～1 MHz標(biāo)準(zhǔn)探頭。在患者入院或轉(zhuǎn)入ICU病房前，由本院的急診科醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)的臨床擴(kuò)展創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估，即E-FAST檢查。根據(jù)患者機(jī)體的受創(chuàng)情況，對(duì)患者進(jìn)行包括胸腔、心臟、肝臟、脾臟、胃、膀胱等全面檢查，檢查后需進(jìn)行手術(shù)的患者立即進(jìn)行手術(shù)治療;如遇到臨床檢查不明確現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，明確診斷情況，并進(jìn)行持續(xù)跟蹤檢查。患者入院后每日清晨進(jìn)行例行E-FAST檢查，連續(xù)7 d（D-EFAST），若發(fā)現(xiàn)患者機(jī)體出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)手術(shù)進(jìn)行探查診斷。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分，D-EFAST診斷154例ICU重癥創(chuàng)傷患者病情的準(zhǔn)確率，分析各評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合診斷ICU重癥創(chuàng)傷患者的應(yīng)用價(jià)值。

1.3.1 ISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ?患者ISS得分小于16分為輕傷， 16～24分為重傷， 25分以上（包含25分）為嚴(yán)重傷[5]。

1.3.2 NISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ?NISS分值為1～75分，25分之上（包含25分）為嚴(yán)重傷，患者得分?jǐn)?shù)越高，死亡幾率越大[6]。

1.3.3 APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ?APACHEⅡ分值為0～71分，APACHEⅡ得分在20分以下為輕傷，得分20分（包含20分）以上為重傷，患者得分越高，證明患者受創(chuàng)越嚴(yán)重，預(yù)后情況差，死亡率高[7]。

1.3.4 計(jì)算方法 ?A表示真陽性，B表示假陽性，C表示假陰性，D表示真陰性;敏感度=A/（A+C），特異度=D/（B+D），陽性預(yù)測(cè)值=A/（A+B），陰性預(yù)測(cè)值=D/（C+D）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)分值比較

死亡組患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 154例ICU重癥創(chuàng)傷患者D-EFAST檢查結(jié)果與臨床診斷比較

D-EFAST檢查對(duì)ICU重癥創(chuàng)傷患者的診斷準(zhǔn)確率為99.57%。見表3。

2.3 創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分、D-EFAST單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)ICU重癥創(chuàng)傷患者的診斷價(jià)值

ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者聯(lián)合診斷的曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.865，明顯高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨(dú)診斷的AUC（0.678、0.732、0.776、0.813）;四者聯(lián)合診斷對(duì)ICU重癥創(chuàng)傷患者的靈敏度、特異度分別為86.52%、83.79%，明顯高于ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨(dú)診斷。見圖1、表4。

3 討論

近年來，隨著工業(yè)化的進(jìn)程，城市建設(shè)、交通出行得到了飛速的發(fā)展，在現(xiàn)代社會(huì)非正常死亡原因當(dāng)中，重癥創(chuàng)傷無疑是其中最為主要的原因。重癥創(chuàng)傷伴隨著顱腦、胸腔、脊柱、骨骼、四肢等多部位的損傷，重癥創(chuàng)傷主要表現(xiàn)為突發(fā)性極強(qiáng)、機(jī)體受創(chuàng)范圍大、病情嚴(yán)重且情況復(fù)雜，在對(duì)患者進(jìn)行施救治療過程中，還伴有大出血、休克、器官功能衰竭等情況，因此重癥創(chuàng)傷患者死亡率居高不下[8-9]。ICU的出現(xiàn)為危重癥醫(yī)學(xué)帶來曙光，隨著創(chuàng)傷急救的進(jìn)步與發(fā)展，針對(duì)重癥創(chuàng)傷患者的救治理念也在不斷更新，“黃金時(shí)間”、“損傷控制”、“生命鏈延伸”三項(xiàng)被進(jìn)一步開發(fā)，形成有效的一體化救治模式[10]。一方面能夠及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行專業(yè)創(chuàng)傷評(píng)估及預(yù)測(cè)，另一方面對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效地診斷與救治，了解重大疾病及創(chuàng)傷的病程發(fā)展，有效提高醫(yī)療效率[11]，因此進(jìn)一步探究臨床應(yīng)用合理的病情嚴(yán)重程度評(píng)估方法，是ICU及創(chuàng)傷急救科持續(xù)關(guān)注的課題。

目前ICU重癥創(chuàng)傷患者入院后主要的病情評(píng)估方法包括創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)及臨床診療技術(shù)，其中ISS評(píng)分是使用時(shí)間最長(zhǎng)的院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分方法，ISS主要用于判斷入院ICU患者機(jī)體創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度[12]。臨床證明ISS評(píng)分與患者重癥創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有明確相關(guān)性，對(duì)于患者出現(xiàn)的重癥創(chuàng)傷及治療預(yù)后都具有較高的敏感性與特異性[13]。但I(xiàn)SS評(píng)分方法也同樣存在一定不足，ISS評(píng)分僅診斷患者解剖部位的機(jī)體損傷，并不包含患者生命體征、機(jī)體狀態(tài)等指標(biāo)，用于判斷患者的整體情況則較為片面[14]。NISS評(píng)分用于判斷患者入院后的病情發(fā)展，且由于NISS的AUC高于ISS，對(duì)患者創(chuàng)傷評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度更優(yōu)于ISS[15]。APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床醫(yī)學(xué)中使用最普遍的一種ICU患者重癥創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，它能夠根據(jù)患者的年齡、既往病史等因素，較為綜合全面地對(duì)患者病情進(jìn)程及健康狀況進(jìn)行評(píng)分，APACHEⅡ比ISS或NISS能更好地反映出患者的生理情況，對(duì)患者死亡率具有一定預(yù)測(cè)能力[16-17]。但APACHEⅡ評(píng)分也存在一些不足，如評(píng)分項(xiàng)目較多、需要專人及專門儀器進(jìn)行評(píng)分、花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、性價(jià)比較低[18]。近年來，重癥創(chuàng)傷診療技術(shù)日益發(fā)展，在以E-FAST為基礎(chǔ)的前提下，醫(yī)學(xué)工作者們提出對(duì)重癥創(chuàng)傷患者進(jìn)行D-EFAST檢查，對(duì)入院患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過不斷檢查完善對(duì)患者身體情況的了解，熟悉患者的病情，進(jìn)一步提高患者疾病診斷準(zhǔn)確率，為確定治療方案打下基礎(chǔ)，在診斷符合率、敏感度、特異性等數(shù)值預(yù)測(cè)上，D-EFAST檢查表現(xiàn)更加良好[19-20]。但目前D-EFAST檢查在使用中仍存在一定程度的缺陷與弊端，需要進(jìn)一步研究及臨床驗(yàn)證達(dá)到更加良好的診治效果。在對(duì)ICU重癥創(chuàng)傷患者臨床診斷和病情評(píng)估中，ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分與D-EFAST聯(lián)用具有更高的診斷價(jià)值，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)患者預(yù)后起積極作用[21]。

本研究顯示，在兩組患者創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)分值的比較分析中，死亡組患者ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于存活組，研究表明ISS、NISS、APACHEⅡ、ISS+APACHEⅡ、NISS+APACHEⅡ評(píng)分具有較高的準(zhǔn)確度，評(píng)分具備參考性，能夠?qū)颊叩牟∏閲?yán)重程度起到預(yù)測(cè)評(píng)估的效果;在使用D-EFAST檢查方法進(jìn)行重癥創(chuàng)傷患者診斷準(zhǔn)確率的結(jié)果分析上，D-EFAST檢查對(duì)ICU重癥創(chuàng)傷患者的診斷準(zhǔn)確率為99.57%，檢查診斷準(zhǔn)確率較高，實(shí)際方法使用效果顯著;在ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST單獨(dú)診斷與ISS、NISS、APACHEⅡ、D-EFAST四者聯(lián)合診斷的對(duì)比分析中，聯(lián)合診斷的ACU更高，靈敏度、特異度更好，聯(lián)合診斷能夠相互彌補(bǔ)不足，加強(qiáng)診斷的準(zhǔn)確率，在臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分及D-EFAST評(píng)估可以有效判斷ICU重癥創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度，臨床診斷價(jià)值高，四者聯(lián)合有效提高患者診斷的靈敏度和特異度，有利于對(duì)患者病情的準(zhǔn)確判斷，及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)而提高患者存活率，對(duì)患者早期診斷及預(yù)后治療意義重大。

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（收稿日期：2019-08-14）