張麗華

[摘要] 目的 分析與探討家庭醫(yī)生管理模式對2型糖尿病患者健康管理效果分析，為提高社區(qū)健康管理水平提供依據(jù)。方法 選取2018年4月在該社區(qū)自愿接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式的2型糖尿病患者200例為研究對象，簽約后接受家庭醫(yī)生管理模式1年（2018年5月—2019年5月），比較家庭醫(yī)生管理前與管理后患者各項指標（空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白）及包括飲食控制、運動行為、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥等健康相關(guān)行為的改變，并比較管理前后患者的服藥依從性和空腹血糖的達標情況。 結(jié)果 經(jīng)干預后，患者空腹血糖（6.44±1.52）mmol/L、餐后2 h血糖（8.68±2.21）mmol/L、糖化血紅蛋白（6.62±1.38）%均明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.124、10.246、9.118，P<0.05）?；颊呓?jīng)干預后飲食控制、運動行為、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥等健康相關(guān)行為均明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且干預后患者的服藥依從性92.0%、空腹血糖達標情況84.5%均明顯優(yōu)于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=56.140、32.080，P<0.05）。 結(jié)論 家庭醫(yī)生管理模式可有效改善血糖控制情況以及相關(guān)健康行為，并能有效的提高患者的服藥依從性，從而更好地提升社區(qū)糖尿病患者的健康管理及生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生管理模式;2型糖尿病;健康管理

[中圖分類號] R587 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2020）07（b）-0196-03

[Abstract] Objective To analyze and discuss the effect of family doctor management model on the health management of type 2 diabetes patients， and to provide a basis for improving the level of community health management. Methods 200 patients with type 2 diabetes who volunteered to accept the family doctor contract service management model in this community in April 2018 were selected as the research object. After signing the contract， they accepted the family doctor management model for 1 year （May 2018-May 2019）， comparison of that before and after the management of the family doctor， the patient's various indicators （fasting blood glucose， 2 hour postprandial blood glucose， glycated hemoglobin） and changes in health-related behaviors including diet control， exercise behavior， blood glucose monitoring， medication prescribed by the doctor， etc. compliance with medication and fasting blood glucose compliance. Results After intervention， the fasting blood glucose （6.44±1.52） mmol/L， 2 h postprandial blood glucose （8.68±2.21） mmol/L， glycated hemoglobin （6.62±1.38）% were significantly lower than before intervention， the difference was statistically significant（t=8.124， 10.246， 9.118， P<0.05）. After the intervention， the patients' health-related behaviors such as diet control， exercise behavior， blood glucose monitoring， and medication compliance were significantly higher than before the intervention， and the difference was statistically significant （P<0.05）. And after the intervention， the patient's compliance with medication was 92.0%， and the fasting blood glucose compliance was 84.5%， which was significantly better than before the intervention. The difference was statistically significant（χ2=56.140， 32.080， P<0.05）. Conclusion The family doctor management model can effectively improve blood glucose control and related health behaviors， and can effectively improve patients' medication compliance， thereby better improving the health management and quality of life of diabetic patients in the community.

[Key words] Family doctor management model; Type 2 diabetes; Health management

隨著人們生活水平的提高和飲食習慣的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，據(jù)統(tǒng)計[1]，我國糖尿病患者總數(shù)接近1億，成為全球糖尿病數(shù)量增長最快的國家，因此，有效的健康管理模式可以降低糖尿病患者全身并發(fā)癥的發(fā)病風險，還可提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會負擔。而社區(qū)開展有效的健康管理模式是非常有必要的[2-3]。該社區(qū)于2018年4月選取自愿接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式的2型糖尿病患者200例為研究對象，簽約后接受家庭醫(yī)生管理模式1年（2018年5月—2019年5月），以評價家庭醫(yī)生管理模式對2型糖尿病患者進行管理的可行性和有效性。為提升社區(qū)健康管理水平提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取該社區(qū)自愿接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式的2型糖尿病患者200例為研究對象，其中男性108例，女性92例，年齡40～85歲，平均（63.14±7.50）歲，平均患病時間（42.15±5.5）年。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：自愿接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式的2型糖尿病患者;所選患者均符合2013年出版的2型糖尿病防治指南制定的糖尿病診療標準。排除標準：長期服用糖皮質(zhì)激素的患者;精神異常、智力障礙的患者。

1.3 ?研究方法

研究對象簽約家庭醫(yī)生管理模式后，家庭醫(yī)生按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》（2013年版）中的糖尿病患者管理要求進行健康管理。根據(jù)患者不同的健康狀況，可實施針對性的社區(qū)簽約服務(wù)管理模式，包括飲食控制、運動行為、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥等健康相關(guān)行為，其中可量化控制患者飲食，針對患者制定個體化的飲食方案，包括三大營養(yǎng)物質(zhì)（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）的食用比例以及每天的進餐次數(shù)、每次的進餐量等;還可量化患者的運動量，以患者的自身接受程度為宜，但建議患者練習動作幅度不大且運動量適合的運動;社區(qū)護士負責監(jiān)測血糖，當患者連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.0 mmol/L時需及時聯(lián)系家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生根據(jù)患者情況上門調(diào)整用藥治療方案。同時還可建立電子檔案，規(guī)整患者的個人患病信息，及時做到隨訪及干預。控制每月門診預約管理1次，管理期為1年。組織健康大課堂，1次/月。

1.4 ?觀察指標

家庭醫(yī)生管理前與管理后患者各項指標（空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白）及包括飲食控制、運動行為、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥等健康相關(guān)行為的改變，并比較管理前后患者的服藥依從性和空腹血糖的達標情況。其中，服藥的依從性采用問卷調(diào)查模式，內(nèi)容包括4個方面的問題（是否有過忘記服藥的情況、是否有間斷性服藥的情況、自我感覺癥狀改善時是否自主停藥、自我感覺癥狀得不到改善時是否自主停藥），4個問題中1個或1個以上回答為“是”表示依從性差，4個均回答為“否”為依從性好。

1.5 ?統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，其中計數(shù)資料采用[n（%）]表示，并采用χ2檢驗;計量資料采用（x±s）表示，并采用t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?比較家庭醫(yī)生管理前與管理后患者各項指標變化

經(jīng)干預后，患者空腹血糖（6.44±1.52）mmol/L、餐后2 h血糖（8.68±2.21）mmol/L、糖化血紅蛋白（6.62±1.38）%均明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?比較家庭醫(yī)生管理前與管理后健康相關(guān)行為的改變

患者經(jīng)干預后飲食控制、運動行為、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥等健康相關(guān)行為均明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?比較管理前后患者的服藥依從性和空腹血糖的達標情況

干預后患者的服藥依從性92.0%、空腹血糖達標情況84.5%均明顯優(yōu)于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

糖尿病是當前威脅全球健康的非傳染性疾病之一，它不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還給個人以及國家?guī)砹艘欢ǖ慕?jīng)濟負擔。自2009年開始，我國把糖尿病患者的健康管理作為促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施[4-6]。目前，就糖尿病的防治工作仍存在巨大的挑戰(zhàn)，因此，社區(qū)工作中如何提高患者健康管理效果為重中之重。

糖尿病作為慢性終身性疾病，有效的自我管理是幫助糖尿病患者維持自身健康行為的基礎(chǔ)，針對患者的自我管理，應(yīng)采取個體化、易操作且可持續(xù)改進的服務(wù)措施，這一系列的措施均需專業(yè)的醫(yī)護人員制定，并根據(jù)患者自身情況做出調(diào)整和優(yōu)化。而家庭醫(yī)生責任制就是在這一趨勢下產(chǎn)生的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式[7-8]。家庭醫(yī)生管理模式通過簽約形成，是一種以家庭為單位使全科醫(yī)生與社區(qū)居民建立起的長期而穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，它的主要工作內(nèi)容為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，并以上門服務(wù)為主要的工作方式，對簽約家庭的健康實施全程跟蹤服務(wù)[9-10]。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的關(guān)鍵是醫(yī)護人員與患者及患者家屬建立良好的伙伴關(guān)系，幫助患者在評估病情的基礎(chǔ)上認識自身的問題，從而建立合理的服務(wù)計劃，為患者提供長期支持，提高患者的自我管理依從性。

該次研究結(jié)果顯示，經(jīng)家庭醫(yī)生管理模式干預后，患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。患者經(jīng)干預后飲食控制、運動行為、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥等健康相關(guān)行為均明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后患者的服藥依從性、空腹血糖達標情況均明顯優(yōu)于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明通過簽約家庭醫(yī)生管理模式后，可有效改善血糖控制情況以及相關(guān)健康行為，并能有效的提高患者的服藥依從性，從而提高社區(qū)對患者的健康管理水平。

綜上所述，通過實施家庭醫(yī)生管理模式，可以樹立更為有效的診療秩序，合理分流患者，提高患者的滿意度，同時，能更好地發(fā)揮家庭醫(yī)生的優(yōu)勢，有效地配置資源，并可加強慢性病的管理工作，降低糖尿病患者全身并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔，提升社區(qū)健康管理水平，值得推廣。

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（收稿日期：2020-04-18）