許麗雪 呂晗 陳疆紅 王振常 楊正漢

胸部CT與X線攝影在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的防控工作中發(fā)揮了重要作用。目前胸部CT是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的COVID-19首選影像學(xué)檢查，但CT檢查輻射劑量大、設(shè)備要求高，在未配置發(fā)熱門診專用CT的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人往往較難第一時(shí)間完成CT檢查；而我國(guó)所有醫(yī)院的發(fā)熱門診均配有X線設(shè)備，X線攝影較CT輻射劑量小，檢查與報(bào)告耗時(shí)少，是較為安全、便捷的檢查手段。近期研究[1]表明，X線攝影的影像表現(xiàn)評(píng)分對(duì)COVID-19年輕病人病情的變化具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，X線攝影在COVID-19首診流程中的作用尚不明確，并且缺乏相關(guān)研究。因此，本研究對(duì)北京市發(fā)熱門診臨床可疑COVID-19病人的首診胸部X線攝影與CT影像資料進(jìn)行回顧，比較兩者對(duì)COVID-19肺內(nèi)病變的診斷能力，探討X線攝影在COVID-19診斷流程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 檢索北京新冠肺炎全病程信息與樣本資源管理平臺(tái)“新冠肺炎影像專題庫(kù)”，連續(xù)納入2020年1月3日—3月9日于北京市發(fā)熱門診行影像學(xué)檢查的臨床可疑COVID-19首診病人642例，并進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次就診于發(fā)熱門診；②具備胸部CT或胸部X線攝影檢查；③具有流行病學(xué)密切接觸史，或有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀；④經(jīng)2次及以上RT-PCR檢查且具有明確核酸檢測(cè)結(jié)果（陰性/陽(yáng)性）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不完整；②病人年齡、性別個(gè)人資料不完整；③胸部X線攝影或CT影像質(zhì)量不佳，不能用于分析。最終納入39家醫(yī)院607例COVID-19臨床可疑病人，男340例，女267例，年齡1個(gè)月～94歲，平均（48.4±22.2）歲。RT-PCR 檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性166例（27.3%），陰性441例（72.7%）。其中，首次檢查為X線攝影的病人共170例（28.0%），男90例，女80例，平均年齡（44.7±27.5）歲；首次檢查為CT的病人共437例（72.0%），男 250 例，女 187 例，平均年齡（49.8±21.0）歲。2組病人性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.904，P=0.342），首次檢查采用X線攝影的病人的平均年齡低于CT檢查的病人（t=2.382，P=0.018）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào) 2020-P2-040-01）。

1.2 檢查方法 X線攝影均采用DR設(shè)備，CT均采用16層及以上螺旋CT掃描設(shè)備。DR與CT檢查依據(jù)病人就診醫(yī)院的不同而采用相應(yīng)的掃描參數(shù)，檢查方案均符合北京市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制與改進(jìn)中心相應(yīng)要求。X線攝影檢查均為后前位胸片。CT檢查病人均仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底，吸氣末期采集圖像；重建層厚1.0～2.0 mm，層間距1.0～2.0 mm，矩陣 512×512。

1.3 影像分析 由2名胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)≥5年的醫(yī)生在不知曉病人診斷結(jié)果的情況下進(jìn)行獨(dú)立閱片，診斷意見不一致時(shí)協(xié)商確定。參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的 《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]，并結(jié)合現(xiàn)有關(guān)于COVID-19胸部影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道[3-5]，影像顯示COVID-19肺內(nèi)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①多發(fā)斑片影，②間質(zhì)病變，③多發(fā)磨玻璃密度影，④浸潤(rùn)影及實(shí)變影，⑤雙側(cè)肺受累，⑥以外周分布為主。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以核酸檢測(cè)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算X線攝影與CT對(duì)COVID-19肺內(nèi)病變?cè)\斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及受試者操作特征（ROC）曲線下面積（AUC）。為去除年齡、性別對(duì)診斷能力的影響，將年齡、性別作為協(xié)變量納入Logistic回歸模型，采用Z檢驗(yàn)對(duì)2組間校正的AUC進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將病人按照年齡（分為≤20 歲、＞20～40 歲、＞40～60 歲、＞60～80 歲、＞80 歲）、性別分組，計(jì)算不同年齡、不同性別病人X線攝影與CT的診斷準(zhǔn)確度、誤診率及漏診率。采用χ2檢驗(yàn)比較2種檢查診斷結(jié)果及對(duì)不同性別病人診斷能力的差異。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較2種檢查對(duì)不同年齡病人診斷能力的差異。

表1 X線攝影與CT對(duì)COVID-19肺內(nèi)病變?cè)\斷能力的比較

表3 X線攝影與CT對(duì)不同年齡病人COVID-19肺內(nèi)病變?cè)\斷能力的比較%

2 結(jié)果

2.1 2種檢查方法對(duì)COVID-19相關(guān)肺內(nèi)病變?cè)\斷能力的比較 X線攝影與CT診斷COVID-19相關(guān)肺內(nèi)病變的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均較高，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較低。X線攝影的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低于CT（P＜0.05），兩者敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2種檢查方法診斷COVID-19相關(guān)肺內(nèi)病變的AUC均小于0.70，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在校正年齡、性別的影響后，2種檢查的AUC略有提升，但差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 1。

2.2 2種檢查方法對(duì)不同性別病人的病變?cè)\斷能力比較 對(duì)于女性病人，X線攝影的診斷準(zhǔn)確度低于 CT（P＜0.05），誤診率高于 CT（P＜0.05），漏診率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于男性病人，2種檢查方法的診斷能力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。2種檢查對(duì)不同性別病人的診斷準(zhǔn)確度（X 線攝影：χ2=2.533，P＞0.05； CT：χ2=0.033，P＞0.05）、誤診率（X 線攝影：χ2=0.582，P＞0.05；CT：χ2=1.789，P＞0.05）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)男性病人的漏診率均低于女性病人（X線攝影：χ2=4.379，P=0.036；CT：χ2=3.879，P=0.049）。

2.3 2種檢查方法對(duì)不同年齡病人的病變?cè)\斷能力比較 對(duì)于不同年齡的病人，X線攝影與CT的診斷準(zhǔn)確度、漏診率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；＞40～60 歲病人，X 線誤診率高于 CT（P<0.05），詳見表3。X線攝影對(duì)不同年齡病人的診斷準(zhǔn)確度（H=2.204，P＞0.05）、誤診率（H=3.870，P＞0.05）、漏診率（H=2.278，P＞0.05）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT 檢查對(duì)不同年齡病人診斷準(zhǔn)確度的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=10.038，P=0.040）， 而 CT 誤診率 （H=8.482，P＞0.05）、漏診率（H=5.720，P＞0.05）在不同年齡病人之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2種檢查方法對(duì)不同性別病人的COVID-19肺內(nèi)病變?cè)\斷能力的比較%

3 討論

胸部影像學(xué)檢查是篩查COVID-19病人的重要方法，西方國(guó)家多優(yōu)先使用X線攝影，而我國(guó)以CT作為首選胸部影像學(xué)檢查[2,6]。盡管胸部CT對(duì)肺內(nèi)病變檢出能力高，對(duì)CT上表現(xiàn)為磨玻璃密度影的病變更為敏感[7-8]，有利于識(shí)別COVID-19相關(guān)肺內(nèi)病變，但當(dāng)前仍較難保障每家接診醫(yī)院都具備足夠的設(shè)備、場(chǎng)地和相應(yīng)的人力資源對(duì)發(fā)熱門診所有的病人及時(shí)進(jìn)行CT檢查。此外，CT輻射劑量較大，檢查時(shí)間、報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)，檢查費(fèi)用較高；而X線攝影雖然密度分辨力不及CT，但X線攝影更加普及、便捷。由此可見，2種檢查方法各具優(yōu)劣，X線攝影在首診環(huán)節(jié)的作用不容忽視。

目前，關(guān)于X線攝影在COVID-19首診流程應(yīng)用價(jià)值的研究較少，呂等[9]研究發(fā)現(xiàn)CT與X線攝影對(duì)COVID-19確診病人肺內(nèi)病變的診斷能力無(wú)顯著差異。本研究納入170例首診完成X線攝影檢查與430例首診為CT檢查病人的影像學(xué)資料，亦發(fā)現(xiàn)2種檢查方法診斷COVID-19肺內(nèi)相關(guān)病變的敏感度、特異度及AUC的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在發(fā)熱門診首診環(huán)節(jié)，X線攝影與CT對(duì)臨床可疑COVID-19病人肺內(nèi)病變的診斷能力相似。

當(dāng)控制年齡、性別因素的影響后，X線攝影和CT檢查結(jié)果未見差異。本研究發(fā)現(xiàn)男性病人采用2種檢查方法對(duì)COVID-19肺內(nèi)病變的診斷準(zhǔn)確度、漏診率與誤診率基本近似；女性病人采用X線診斷時(shí)準(zhǔn)確度較低，誤診率較高。2種檢查方法對(duì)女性病人的漏診率均高于男性病人，這可能與女性乳腺較男性發(fā)達(dá)，影像質(zhì)量更容易受其影響有關(guān)。此外，由于X線攝影密度分辨力不及CT，受女性乳腺重疊影的干擾，X線攝影對(duì)肺內(nèi)病變?cè)\斷能力欠佳。2種檢查方法對(duì)不同年齡的可疑COVID-19病人的診斷準(zhǔn)確度、漏診率與誤診率基本相似。本研究發(fā)現(xiàn)CT對(duì)不同年齡病人診斷準(zhǔn)確度有差異，其中對(duì)于20～40歲病人，CT診斷準(zhǔn)確度達(dá)72.1%。而60歲以上老年病人肺部基礎(chǔ)疾病更多，更容易合并其他呼吸道疾病，胸部影像學(xué)表現(xiàn)呈炎癥改變的可能性更大，加之COVID-19胸部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，因此老年病人相較于年輕 （20～40歲）病人容易誤診，CT診斷準(zhǔn)確度降低。對(duì)于低齡（≤20歲）病人，由于該年齡段病人感染率不高，對(duì)其胸部影像表現(xiàn)的研究數(shù)量有限，醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)不足，尤其是患有COVID-19的嬰幼兒，其胸部表現(xiàn)常常不典型[10]。因此，CT對(duì)低齡病人COIVD-19相關(guān)肺內(nèi)病變的識(shí)別能力相對(duì)有限。

在本研究中，雖然2種檢查方法對(duì)COVID-19肺內(nèi)病變的診斷能力相似，但兩者的AUC值及特異度均不高，提示在首診環(huán)節(jié)，胸部影像學(xué)檢查僅能為COVID-19診斷提供一定依據(jù)，應(yīng)避免過(guò)度夸大其診斷價(jià)值。實(shí)際臨床工作中發(fā)熱門診醫(yī)生需有效結(jié)合影像學(xué)檢查、病人流行病學(xué)接觸史、臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等信息，以便做出更加準(zhǔn)確的診斷。

另外，由于本研究未能分析病人的臨床特征，因此尚不能評(píng)估不同影像學(xué)檢查方法對(duì)不同臨床類型病人的診斷能力，這也是本研究存在的局限性，在今后的研究中還需充分考慮病人的臨床信息，以便于更加系統(tǒng)、詳盡地闡明X線攝影在COVID-19診療流程中的價(jià)值。