符漢光 李詩陽 呂有凱 馮奇桃

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311)

在歐美發(fā)達國家膿毒血癥(SIRS)的死亡率高達28%〔1〕，尤其在老年人群中，死亡率更高。膿毒血癥涉及炎癥、免疫、凝血等多系統(tǒng)病理改變，一直為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點。重度膿毒血癥指合并器官低灌注壓及功能不全，在膿毒血癥中發(fā)生率約為9%〔2〕，膿毒血癥休克指合并收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降40 mmHg以上，發(fā)生率約占3%〔3〕，膿毒血癥向重度膿毒血癥及膿毒血癥休克轉(zhuǎn)變包含了很多的復(fù)雜機制，目前臨床研究尚未完全明確。早期診斷、早期干預(yù)為預(yù)防及糾正器官衰竭、休克降低膿毒血癥死亡率的關(guān)鍵所在。胱抑素(Cys)C為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，小分子堿性非糖化蛋白質(zhì)，為一種反映腎小球濾過率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物。降鈣素原(PCT)是降鈣素的前肽物質(zhì)，為臨床應(yīng)用廣泛的感染性指標(biāo)。N末端前體腦鈉肽(NT-proBNP)為心室分泌的多肽類心臟激素，由32個氨基酸構(gòu)成，與心力衰竭關(guān)系密切。在重度膿毒血癥及感染性休克中對心肌損傷尤為敏感。本研究旨在探討CysC、PCT及BNP血清水平在評估老年膿毒血癥患者病情嚴重程度的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1一般資料 128例臨床確診的老年膿毒血癥患者來源于2017年1月至2019年1月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室住院患者，根據(jù)病情嚴重程度分為膿毒血癥組67例，其中男49例，女18例，年齡62～77歲，平均(70.3±5.4)歲；重度膿毒血癥組32例，其中男23例，女9例，年齡63～75歲，平均(71.9±5.8)歲；膿毒血癥休克組29例，其中男19例，女10例，年齡61～78歲，平均(71.5±5.2)歲。3組年齡、性別構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。排除惡性腫瘤、原發(fā)性腎功能不全、心肌梗死患者。研究對象簽署知情同意書享有知情權(quán)。

1.2診斷及分組標(biāo)準(zhǔn) 膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)及歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(ESICM)發(fā)布的3.0版相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，分組標(biāo)準(zhǔn)：重度膿毒癥指合并器官低灌注或器官功能不全，低氧血癥，代謝性酸中毒，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分下降≥3個點；膿毒性休克指膿毒癥合并收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降40 mmHg以上。

1.3研究方法 詳細記錄研究對象體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征資料及基礎(chǔ)疾病，并于患者入院24 h內(nèi)取血檢測血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度及血常規(guī)、血氣分析、常規(guī)生化等，對患者行急性生理與慢性健康評估(APACHEⅡ)，并根據(jù)28 d內(nèi)疾病預(yù)后分為存活組(86例)及死亡組(42例)，比較兩組入院時、治療3 d及5 d后血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度。

1.4實驗室檢查 CysC檢測方法為酶法，全自動生化分析儀為HITACH7600，試劑盒由寧波美康生物有限公司提供，PCT及NT-proBNP檢測方法均為電化學(xué)發(fā)光法，全自動電化學(xué)發(fā)光儀為羅氏Elscsys2010，當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)量控制監(jiān)測結(jié)果的有效性。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進行方差分析和組間兩兩比較SNK法。

2 結(jié) 果

2.13組血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度及APACHEⅡ評分比較 3組血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度及APACHEⅡ評分均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，膿毒血癥、重度膿毒血癥、膿毒血癥休克組血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度及APACHEⅡ評分依次升高，任意組間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度及APACHEⅡ評分比較

2.2不同預(yù)后膿毒血癥患者各時段CysC、PCT及NT-proBNP濃度比較 存活組入院前、治療3 d、5 d后CysC、PCT及NT-proBNP濃度依次降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；死亡組入院前、治療3 d、5 d后CysC、PCT及NT-proBNP濃度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后膿毒血癥患者各時段CysC、PCT及NT-proBNP濃度比較

3 討 論

膿毒血癥系感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，為重癥醫(yī)學(xué)常見危重癥?；颊卟∏檫M展迅速，易誘發(fā)多器官衰竭及膿毒性休克，死亡率可高達25%～63%〔5〕，尤其在老年患者中，多基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，死亡率更高。膿毒血癥發(fā)病機制復(fù)雜，涉及炎癥的瀑布級聯(lián)反應(yīng)、免疫功能障礙、凝血功能損傷等多系統(tǒng)病理改變〔6〕，預(yù)判患者病情嚴重程度，早期對癥干預(yù)為降低膿毒血癥死亡率的關(guān)鍵所在。APACHEⅡ評分主要收集患者癥狀、體征及一些生化指標(biāo)對膿毒血癥病情進行評估，設(shè)計合理、準(zhǔn)確，但其涉及指標(biāo)相對較多，對快速評價膿毒血癥患者病情的嚴重程度有一定的局限性〔7〕，尋找快速、簡單、敏感、準(zhǔn)確的膿毒血癥病情評估指標(biāo)一直為重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點。

本研究表明，監(jiān)測血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度能較好地反映膿毒血癥疾病的嚴重程度。急性腎功能損傷為老年膿毒血癥尤其重癥膿毒血癥最為常見的并發(fā)癥〔8〕，大量的炎癥介質(zhì)促使腎血管微血栓形成，引起腎小球灌注壓及濾過率的大幅降低，預(yù)后極差。CysC對于腎小球濾過功能的變化兼具敏感性及特異性〔9〕，患者早期腎損傷可導(dǎo)致膿毒血癥患者血清CysC顯著升高。PCT由甲狀腺C細胞合成分泌，無激素活性，由116個氨基酸組成，正常生理狀態(tài)下PCT濃度極低，病理狀態(tài)下多器官可合成分泌PCT，細菌脂多糖可誘導(dǎo)PCT釋放，6～24 h可達峰值。PCT為非甾體類抗炎物質(zhì),在細胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控中發(fā)揮重要作用。研究顯示〔10，11〕：在炎性反應(yīng)中，PCT為繼發(fā)性介質(zhì)，具有放大效應(yīng)，PCT升高的程度與感染損傷的嚴重程度存在關(guān)聯(lián)。且PCT穩(wěn)定性好，受機體抗生素、激素及免疫抑制劑的影響較少〔12〕。NT-proBNP為BNP蛋白酶作用底物，在臨床常作為左室心功能的評估指標(biāo)，與心室體積及壓力負荷關(guān)系密切〔13〕。BNP為心臟神經(jīng)激素，具有利尿、擴張血管、排鈉及抑制腎素緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用。NT-proBNP對于老年膿毒血癥誘發(fā)的心力衰竭有較高的特異性〔14〕。相對于APACHEⅡ評分，血清學(xué)指標(biāo)簡便、準(zhǔn)確、敏感、快速，對臨床膿毒血癥病情評估有重要的臨床應(yīng)用價值。

在老年膿毒血癥患者治療過程中，血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度變化對膿毒血癥患者預(yù)后有一定評估作用，治療過程中血清CysC、PCT及NT-proBNP濃度下降不明顯多預(yù)示預(yù)后不良。對三個指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測有利于及時評估患者病情，積極干預(yù)治療的有效性，降低膿毒血癥致死率。