趙翠 王兆鵬 侯瑞 王璐 尹成淑 黃占強(qiáng) 郭艷娥 王義圍

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科，河北 承德 067000；2解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

帕金森病是中老年人群常見的神經(jīng)系統(tǒng)性疾病之一〔1〕，有研究發(fā)現(xiàn)約70%的帕金森病患者存在不同程度睡眠障礙表現(xiàn)，且以快速眼動(dòng)睡眠行為障礙最為常見和典型〔2～4〕。近年來隨著睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高，快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙被日漸重視。有文獻(xiàn)報(bào)道〔5〕，神經(jīng)變性疾病同快速眼動(dòng)睡眠行為障礙的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)聯(lián)，影響患者的認(rèn)知功能與生存質(zhì)量。但臨床中伴快速眼動(dòng)睡眠行為障礙帕金森病患者睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能相關(guān)性的報(bào)道較少，因此本文就帕金森病患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，以此分析伴快速眼動(dòng)睡眠行為障礙帕金森病患者認(rèn)知功能與睡眠結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1基線資料 收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016年4月至2018年9月病房和門診收治的112例帕金森病患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)帕金森病2016年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦血管病、腦炎、腦部腫瘤、多系統(tǒng)變性等神經(jīng)精神類疾病合并存在的患者；②近期內(nèi)服用過抗抑郁藥物、抗焦慮藥物和抗精神病藥物的患者；③有嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺功能不全及病情病危者；④嗜酒或者有濫用藥物行為存在的患者。⑤患者本人或看護(hù)人員不能明確的回答調(diào)查人員問題，或者由于各種原因不能配合評(píng)估者。

對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，依據(jù)是否存在RBD分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=52)。對(duì)照組男29例，女23例；年齡56～84歲，平均(74.52±3.50)歲；文化程度，文盲、小學(xué)、中學(xué)及以上學(xué)歷患者例數(shù)分別為23例、24例及5例。觀察組男36例，女24例；年齡58～85歲，平均(75.12±4.21)歲；病程最長(zhǎng)為12年，病程最短為6個(gè)月，平均病程(4.15±0.91)年；文化程度，文盲、小學(xué)、中學(xué)及以上學(xué)歷患者例數(shù)分別為29例、23例及8例。兩組性別、年齡和文化水平未存在明顯差異(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)所有患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)檢查，觀察指標(biāo)為非快速眼動(dòng)(NREM)1+2期睡眠比例檢查、NREM3期睡眠比例檢查和快速眼動(dòng)(REM)期睡眠比例；睡眠潛伏期、REM睡眠潛伏期和睡眠周期、總睡眠時(shí)間(TST)、睡眠效率(SE)、覺醒指數(shù)、總睡眠時(shí)間等均進(jìn)行監(jiān)測(cè)?；颊呔B續(xù)檢查兩夜，以避免初夜睡眠心理及環(huán)境的不適應(yīng)，同時(shí)禁止告知患者或者家屬第一夜的測(cè)量結(jié)果，以避免對(duì)患者第2夜的測(cè)量檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。

使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔6〕和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表〔7〕進(jìn)行認(rèn)知功能篩查?；颊叩闹笇?dǎo)工作均由受過培訓(xùn)的工作人員于填寫量表之前完成，主要告知患者進(jìn)行量表檢查時(shí)的溝通和注意事項(xiàng)。進(jìn)行量表檢查時(shí)，工作人員不得給予患者任何暗示或提醒。MMSE共包含30項(xiàng)題目，每題的分值均為1分，得分越高表示認(rèn)知功能越好；根據(jù)不同文化水平劃定判斷標(biāo)準(zhǔn)，文盲組≤20分，小學(xué)組≤23分，中學(xué)或以上組≤27分判斷為癡呆。MoCA量表共涉及8個(gè)維度，評(píng)分越高患者認(rèn)知功能越好。滿分30分，如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分?！?6分屬于正常，<26為認(rèn)知功能異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組睡眠結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù) 觀察組NREM 1+2期睡眠比例相比較于對(duì)照組明顯較高，NREM 3期睡眠比例和REM期睡眠比例則均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NREM 1+2期、3期睡眠比例和REM期睡眠比例情況〔n(%)〕

2.2兩組睡眠潛伏期、REM睡眠潛伏期、覺醒指數(shù)及TST、SE、REM睡眠周期情況 觀察組睡眠潛伏期、REM睡眠潛伏期及覺醒指數(shù)同對(duì)照組相比均明顯較高，觀察組REM睡眠周期和TST、SE均明顯低于對(duì)照組，觀察組總睡眠時(shí)間相較于對(duì)照組明顯較短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組睡眠相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組MMSE與MoCA評(píng)分 觀察組MMSE評(píng)分與MoCA評(píng)分同對(duì)照組相比，均明顯較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分比較分)

3 討 論

目前隨著臨床對(duì)帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀研究的逐漸深入，認(rèn)知功能障礙逐漸受到關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)〔8，9〕，帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率約為38.2%，但發(fā)病率也有爭(zhēng)議〔10，11〕，可能由于患者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同、缺乏統(tǒng)一的認(rèn)知功能評(píng)定量表與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等因素相關(guān)，此外，認(rèn)知功能評(píng)估亦可受患者的年齡大小、文化水平、是否有焦慮和抑郁情緒存在等因素的影響，甚至可對(duì)環(huán)境評(píng)估產(chǎn)生不良影響?？焖傺蹌?dòng)睡眠行為障礙是睡眠障礙的一個(gè)特殊表現(xiàn)，該病癥的主要臨床表現(xiàn)即為快速眼動(dòng)期睡眠期肌肉遲緩及快速眼動(dòng)期睡眠期全部骨骼肌活動(dòng)性增加等?？焖傺蹌?dòng)睡眠行為障礙不僅嚴(yán)重影響患者自身的睡眠和生活質(zhì)量，且對(duì)其伴侶可產(chǎn)生嚴(yán)重傷害。臨床病理學(xué)研究〔12〕認(rèn)為，快速眼動(dòng)睡眠行為障礙同帕金森病之間有密切關(guān)聯(lián)存在，若帕金森病患者的腦部杏仁核、藍(lán)斑下核或者網(wǎng)狀核受損以后，調(diào)節(jié)REM睡眠出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠行為障礙。以往臨床研究表明〔13〕，若患者的睡眠質(zhì)量差狀態(tài)維持的時(shí)間較長(zhǎng)可以直接降低其認(rèn)知功能，但是目前臨床仍尚未完全闡明快速眼動(dòng)睡眠行為障礙對(duì)帕金森病患者睡眠結(jié)構(gòu)和認(rèn)知功能之間的關(guān)系。

本研究中的結(jié)果表明帕金森病患者可能存在不同程度的睡眠障礙與認(rèn)知障礙，且伴有快速眼動(dòng)睡眠行為障礙癥狀的患者更為嚴(yán)重，提示帕金森病患者的睡眠障礙可能影響其認(rèn)知功能。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)黑質(zhì)紋狀體多巴胺代謝障礙為帕金森病患者的主要表現(xiàn)，而快速眼動(dòng)睡眠行為障礙患者的紋狀體腦血流灌注易發(fā)生異常情況，在上述基礎(chǔ)之上給予患者多巴胺能藥物進(jìn)行治療，可以顯著將疾病癥狀改善；此外，臨床有研究〔14〕表明，帕金森病患者的額葉前端皮質(zhì)多巴胺投射系統(tǒng)對(duì)認(rèn)知功能具有重要作用，由此推斷帕金森病患者伴快速眼動(dòng)睡眠行為障礙出現(xiàn)認(rèn)知損害可能出現(xiàn)類似病理改變。帕金森病合并快速眼動(dòng)睡眠行為障礙，可能提示運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)一步發(fā)展，臨床醫(yī)務(wù)工作人員需警惕認(rèn)知功能的異常，特別是認(rèn)知功能損害程度越嚴(yán)重，疾病進(jìn)一步發(fā)展即可進(jìn)展為癡呆，對(duì)患者造成不可逆的損害。因此對(duì)于帕金森患者需關(guān)注睡眠、認(rèn)知功能情況，早診斷早治療，有利于疾病治療方案制定。

快速眼動(dòng)睡眠行為障礙帕金森病患者常合并認(rèn)知功能障礙和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，臨床可結(jié)合檢查情況及患者的具體表現(xiàn)給予其針對(duì)性的干預(yù)與治療，以促進(jìn)預(yù)后改善。