梁非照 王俊林 陳東東 周燕平

(1柳州市人民醫(yī)院口腔科，廣西 柳州 545000；2廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科)

牙周炎是一種常見的慢性炎癥疾病，主要表現(xiàn)為牙齦炎癥、附著喪失、形成牙周袋等，嚴重可致牙齒缺失〔1，2〕。慢性牙周炎患者的牙齒缺損程度和患病率隨年齡而增高，高達60%的老年人患有慢性牙周炎〔3〕。目前臨床上主要采用機械方法如潔治、根面平整和刮治等去除結(jié)石、牙周菌斑，破壞牙周厭氧菌的生存環(huán)境，從而達到治療的目的〔4〕。超聲齦下潔治采用超聲震蕩切割的方式，清除牙齦面和根面上附著的菌斑和牙石，由于其操作簡便，廣泛應(yīng)用于臨床。然而，對于某些嚴重的牙周炎患者，單一使用機械方法難以獲得滿意的療效〔5〕。近年來，新一代的口腔材料透明質(zhì)酸凝膠作為一種輔助治療應(yīng)用于各種口腔疾病中〔6〕。本研究采用超聲齦下潔治聯(lián)合透明質(zhì)酸凝膠，探討其對老年牙周炎的療效及對C反應(yīng)蛋白(CRP)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇柳州市人民醫(yī)院口腔科于2017年8月至2018年6月確診的112例老年牙周炎患者，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組56例。其中對照組：男28例，女28例，年齡61～72歲，平均(65.1±3.0)歲；觀察組：男29例，女27例，年齡62～70歲，平均(65.4±2.9)歲，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：①年齡≥60周歲；②符合臨床牙周病學中的牙周炎診斷標準〔7〕；③近3個月內(nèi)未接受牙周治療或使用抗生素治療；④全口牙≥20顆；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①吸煙患者；②合并除牙周炎以外的口腔疾病患者；③合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙；④合并其他感染性疾病患者。

1.2治療方法 對照組患者給予超聲齦下潔治術(shù)，由具有豐富臨床經(jīng)驗的主治或主任醫(yī)師，采用EMS超聲治療儀，通過超聲低擋輸出能量去除較大齦下牙石，接著使用P型工作尖刮出剩余牙石，最后使用熱固性樹脂浸漬紙高壓層積板(HPL)對根面進行平整和拋光，3%過氧化氫溶液進行齦下沖洗。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，于牙周袋內(nèi)給予透明質(zhì)酸凝膠(腔治捷TM凝膠，生廠產(chǎn)家：Ricerfarma SrL)，1次/w，共4次。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3觀察指標

1.3.1牙周臨床指標 由同一位醫(yī)師對牙周炎患者于治療前、治療后4 w和3個月進行各項牙周臨床指標的采集：菌斑指數(shù)(PI)、牙齦出血指數(shù)(GBI)、牙周探診深度(PD)、附著水平(CAL)。

1.3.2臨床療效 比較兩組老年牙周炎患者治療后3個月的臨床療效差異，分為顯效、有效和無效。①顯效：臨床癥狀明顯減輕，各項牙周臨床指標與治療前相比明顯下降；②有效：臨床癥狀減輕，各項牙周臨床指標有所下降；③無效：臨床癥狀與各項牙周臨床指標沒有改善。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3CRP和VEGF水平檢測 分別于治療前、治療后4 w和3個月抽取老年牙周炎患者清晨空腹血，日本西森美康Sysmex KX-21檢測外周血清CRP水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測外周血清VEGF水平，各操作均按說明書步驟進行。

1.3.4不良反應(yīng) 比較兩組老年牙周炎患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)SPSS22.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、Ridit法分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后PI、GBI比較 兩組治療前PI、GBI均無顯著性差異(P>0.05)；治療后4 w、3個月，兩組PI、GBI較治療前顯著下降，且觀察組PI和GBI顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后PI、GBI變化分)

2.2兩組治療前后PD、CAL比較 兩組治療前PD、CAL均無顯著性差異(P>0.05)；治療后4 w、3個月，兩組PD、CAL較治療前顯著下降，且觀察組PD、CAL顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后PD、CAL變化比較

2.3兩組臨床療效比較 兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；將兩組頻數(shù)進行秩和檢驗分析，兩組間比較存在顯著性差異(Uc=2.09，P=0.036)，對照組的R值為62.2，觀察組的R值為50.8，因等級按好到差排列，R值小者療效好，即觀察組的療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較〔n(%),n=56〕

2.4兩組CRP、VEGF水平比較 兩組治療前CRP、VEGF水平無顯著差異(P>0.05)；治療后4 w、3個月，兩組CRP、VEGF較治療前顯著下降，且觀察組CRP、VEGF水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后CRP、VEGF水平變化

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療后對照組無不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組出現(xiàn)1例胃腸道不良反應(yīng)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

牙周炎是牙周軟硬組織受到破壞的慢性感染性疾病，隨著我國人口老齡問題加劇，老年患者牙周疾病發(fā)生率逐漸上升〔8〕。由于老年人的牙周成纖維細胞和成骨細胞數(shù)量減少、功能減退，牙周堿性磷酸酶活性下降，導致牙周組織的修復(fù)和再生障礙，使得口腔疾病發(fā)生率明顯升高〔9〕。近年來研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、呼吸道感染、心血管疾病及腎臟疾病等系統(tǒng)性疾病與牙周炎的發(fā)生密切相關(guān)，因此牙周炎的治療對于老年人生活品質(zhì)的提升至關(guān)重要〔3〕。目前，牙周炎的治療方式包括基礎(chǔ)治療和藥物治療，超聲齦下潔治作為基礎(chǔ)治療的一種，可有效清除牙結(jié)石和牙菌斑，近年來廣泛應(yīng)用于臨床〔10〕。超聲潔牙機以高頻振蕩的方式去除牙石，其換能器工作頭震蕩時可使水流形成空穴，也具有去除菌斑、牙石的作用〔11〕。根據(jù)患者的不同牙周狀況，醫(yī)生可選擇適合患者牙周狀況的工作尖，調(diào)整至最佳的功率和水量。超聲齦下潔治術(shù)去除牙周炎患者牙石時，工作尖從袋底開始，過牙面到齦緣，還可調(diào)整工作尖至合適的角度，清潔根面凹處和后牙根分叉，具有操作簡單、耗時短的優(yōu)點，且降低了對患者的軟組織及牙體組織的損傷〔11〕。董濤〔12〕的研究發(fā)現(xiàn)，在慢性牙周炎患者中，手工齦下潔治與超聲齦下潔治的效果相近，均可有效控制齦下結(jié)石引起的牙周細菌感染，并加快牙周組織的愈合；焦立平等〔11〕對老年慢性牙周炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的手工齦下刮治相比，超聲齦下刮治術(shù)操作時間較短、不適感相對較少，患者依從性高，且二者的臨床療效相近，是治療牙周炎的良好選擇。

透明質(zhì)酸是親水性強的天然大分子生物多糖，完全水化后形成的分子屏障可限制炎癥介質(zhì)等細胞因子的擴散，改變某些細胞因子及細胞的生物學行為〔13〕。研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸以高分子聚合體的生物活性物質(zhì)在口腔軟組織中存在，是連接細胞外結(jié)締組織與牙周組織的基質(zhì)，同時也是毛細血管壁與細胞間黏合基質(zhì)的重要組成部分〔14〕。存在于牙周組織的透明質(zhì)酸在發(fā)生牙周疾病時遭到破壞，使細菌的代謝產(chǎn)物與代謝廢物向牙周組織深部侵襲，加重牙周病變〔15〕。有研究表明，透明質(zhì)酸可改善慢性牙周炎患者的PI、GBI、PD和CAL水平，控制牙周炎癥〔16〕。

本研究PI、GBI、PD、CAL結(jié)果與趙長斌等〔17〕的研究結(jié)果一致。本研究聯(lián)合應(yīng)用的療效優(yōu)于單獨應(yīng)用超聲齦下潔治，這可能是因為透明質(zhì)酸凝膠可代償性補充牙周組織流失的透明質(zhì)酸，利用氫鍵鎖住各種水分子和蛋白質(zhì)，通過黏性聚合體的形成調(diào)節(jié)牙周組織的水平衡，加速組織的修復(fù)，進而促進愈合，改善超聲齦下潔治術(shù)后牙周炎患者的療效。

CRP是機體對創(chuàng)傷、感染等刺激產(chǎn)生的急性期反應(yīng)蛋白，在一定程度上反映機體的炎癥狀態(tài)，是炎癥反應(yīng)敏感的標志物。薛媛等〔18〕的研究發(fā)現(xiàn)牙周炎癥可引起超敏CRP水平升高，進一步研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者齦溝液炎性因子超敏-CRP水平與正常人群相比存在差異，治療后可下降至正常水平。慢性炎癥疾病中的一個重要過程是新生血管生成，有研究表明，新生血管數(shù)量與牙周疾病的進展密切相關(guān)〔19〕。李晶等〔19〕通過血管密度計數(shù)發(fā)現(xiàn)，慢性牙周炎患者的牙齦組織中血管密度顯著高于正常人群，提示血管發(fā)生可用于評估牙周炎癥程度。VEGF是一種多功能性的多肽因子，具有促進血管生成和增加血管通透性的作用，有研究顯示，慢性牙周炎患者的牙齦組織中VEGF表達升高，且大多表達于炎癥細胞和血管內(nèi)皮細胞〔19〕。本研究表明超聲齦下潔治聯(lián)合透明質(zhì)酸凝膠可顯著改善炎癥因子CRP和VEGF水平。透明質(zhì)酸凝膠在牙周組織涂抹后游離出黏性大分子相關(guān)，該物質(zhì)可屏蔽牙周組織外部的毒性物質(zhì)，保持牙周黏膜的穩(wěn)定性和完整性，從而抑制牙周炎癥反應(yīng)，改善牙周狀況。

綜上所述，超聲齦下潔治聯(lián)合透明質(zhì)酸凝膠治療可改善老年牙周炎患者的牙周指標和臨床療效，同時降低CRP、VEGF的表達，安全性較好，但具體機制仍待進一步加大樣本量和更長周期的研究。