孫光梅 劉姚珍 王歡

(安順市人民醫(yī)院麻醉科，貴州 安順 561000)

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要治療手段，在臨床得到廣泛應(yīng)用，但手術(shù)創(chuàng)傷、氣腹、麻醉藥物等因素可引起患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)〔1〕。老年患者機體功能衰退且通常伴有多種基礎(chǔ)疾病，在進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)后機體恢復(fù)較慢，圍術(shù)期會伴隨強烈的疼痛感，出現(xiàn)痛覺過敏，痛覺過敏或強烈的疼痛刺激，易引起患者術(shù)后出現(xiàn)躁動等并發(fā)癥，影響術(shù)后的恢復(fù)〔2〕。超前鎮(zhèn)痛是種阻止外周損傷沖動神經(jīng)信號向中樞傳導(dǎo)的鎮(zhèn)痛方式，通常在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后給藥，以降低患者的術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥物的用量〔3〕。本研究探討右美托咪定聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對老年結(jié)直腸癌手術(shù)圍術(shù)期疼痛介質(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年5月至2020年5月安順市人民醫(yī)院擇期進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療的指征；②1個月內(nèi)未進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)劑、激素等相關(guān)治療者；③術(shù)前生命體征穩(wěn)定、肝腎功能、心電圖等無明顯異常；④患者自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變者；②阿片類藥物治療史者；③過敏體質(zhì)；④惡性腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤機體心、腦、肺、腎等嚴(yán)重病變者；⑥結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者；⑦依從性差。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分成兩組，每組60例。研究組男38例，女22例，年齡61～76〔平均(68.32±3.25)〕歲，體重指數(shù)(24.32±2.09)kg/m2，臨床TNM分期分為Ⅰb期14例、Ⅱa期26例、Ⅱb期20例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級分為Ⅰ級41例、Ⅱ級19例。對照組男34例，女26例，年齡60～75〔平均(68.14±3.61)〕歲，體重指數(shù)(24.10±2.24)kg/m2，臨床TNM分期分為Ⅰb期17例、Ⅱa期27例、Ⅱb期16例；ASA分級分為Ⅰ級38例、Ⅱ級22例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、臨床分期、ASA分級等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 常規(guī)術(shù)前禁食禁飲，生命體征監(jiān)護。麻醉誘導(dǎo)前，對照組給予靜脈泵注布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥，規(guī)格：1 mg，生產(chǎn)批號：20170422，20180139，20190523，20200113，國藥準(zhǔn)字H20020454)1 mg，并在15 min內(nèi)注射完畢。研究組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥，規(guī)格：0.2 mg，生產(chǎn)批號：20170409，20180210，20190430，20200203，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.5 μg/kg。然后給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，規(guī)格：5 mg，生產(chǎn)批號：20170320，20180209，20190324，20200130，國藥準(zhǔn)字國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)，規(guī)格：50 μg，生產(chǎn)批號：20170404，20180612，20190211，20200130，國藥準(zhǔn)字H20040079)0.5～1.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：10 ml，生產(chǎn)批號：20170420，20180520，20190329，20200301，國藥準(zhǔn)字H20054172)0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨〔東英(江蘇)藥業(yè)，規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號：20170319，20180430，20190214，20200130，國藥準(zhǔn)字H20123332〕0.15 mg/kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，成功后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機后設(shè)置呼吸參數(shù)為呼吸頻率12～16次/min，潮氣量6～10 ml/kg，呼末二氧化碳分壓為35～55 mmHg。給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：1 mg，生產(chǎn)批號：20170312，20180410，20190187，20200223，國藥準(zhǔn)字H20030197)28 μg/(kg·h)和丙泊酚6～10 mg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷，BIS值保持在40～60。間接注射順式阿曲庫銨，術(shù)畢停止給予所有麻醉藥物。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)的基本情況，包括手術(shù)時間、失血量、麻醉時間、蘇醒時間。于手術(shù)前(T0)、術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后8 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)，記錄患者生命體征指標(biāo)的變化，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。T1～T3時點運用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者鎮(zhèn)靜程度，分值越大表明鎮(zhèn)靜越深。運用視覺模擬評分(VAS)評估患者主觀疼痛程度，分值0～10分，分值越大則疼痛越劇烈。采集患者外周靜脈血3 ml，運用放射免疫法測定血清中神經(jīng)肽(NPY)、前列腺素(PG)E2、P物質(zhì)(SP)的水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間、失血量、麻醉時間、蘇醒時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、失血量、麻醉時間、蘇醒時間比較

2.2兩組不同時間點HR、MAP比較 兩組MAP、HR水平比較：T2>T1>T0>T3，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組T0時HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1～T3時點研究組HR、MAP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組T0～T3 HR、MAP水平比較

2.3兩組Ramsay評分、VAS比較 兩組Ramsay評分比較：T2>T3>T1，VAS比較：T2>T1>T3，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組T1～T3時點Ramsay評分均明顯高于對照組，VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點Ramsay評分、VAS比較分)

2.4兩組疼痛介質(zhì)比較 兩組NPY、PGE2、SP水平比較：T2>T1>T3>T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組T0時NRY、PGE2、SP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；T1～T3時點研究組NPY、PGE2、SP水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點NPY、PGE2、SP比較

3 討 論

老年患者功能衰退，對手術(shù)的耐受力較低，術(shù)后更易引發(fā)強烈疼痛和痛覺過敏，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)〔4〕。術(shù)后疼痛還能促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，改變血流動力學(xué)，引起HR、MAP明顯升高，對于老年患者更加明顯，嚴(yán)重者可誘導(dǎo)心肌缺血等心血管事件〔5〕。超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，有效降低術(shù)后疼痛程度和麻醉藥物劑量，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)〔6〕。布托啡諾是種阿片受體激動拮抗劑，主要作用于κ受體，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的數(shù)倍，是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，常用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛〔7〕。楊林等〔8〕研究表明，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛可有效降低老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者蘇醒期術(shù)后寒顫的發(fā)生率。

布托啡諾超前鎮(zhèn)痛臨床鎮(zhèn)痛效果常不理想，尤其老年患者。右美托咪定能鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，能與阿片類麻醉藥物聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同作用，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果〔9〕。吳劍平等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可提高帕瑞昔布鈉對老年結(jié)直腸癌的術(shù)后疼痛效果。本研究結(jié)果提示右美托咪定可有效提高布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對老年結(jié)直腸癌手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，促使HR和MAP穩(wěn)定。

多種神經(jīng)疼痛介質(zhì)參與術(shù)后疼痛的發(fā)生〔11〕。SP是由手術(shù)刺激中樞、外周神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)肽，能與NK1受體結(jié)合參與疼痛信號的傳遞，還可促進(jìn)興奮性氨基酸的釋放，加快痛覺傳遞，提高疼痛程度〔12〕。NPY主要是由下丘腦分泌的神經(jīng)遞質(zhì)，參與神經(jīng)性疼痛和傷害性疼痛的發(fā)生，其水平與疼痛程呈正相關(guān)〔13〕。PGE2是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，可促進(jìn)血管擴張，降低外周血管阻力，還能提高組織胺、5-羥色胺(HT)等致痛因子的敏感性，提高神經(jīng)末梢的致痛作用〔14〕。本研究結(jié)果表明右美托咪定可進(jìn)一步降低老年結(jié)直腸癌手術(shù)圍術(shù)期疼痛介質(zhì)的分泌，右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動劑，能作用于中樞藍(lán)斑核，有效阻斷疼痛信號向腦中樞的傳遞，同時抑制下行去甲腎上腺素通絡(luò)，從而有效降低疼痛神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，提高鎮(zhèn)痛效果〔15〕。