劉福堯 董志軍

(貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550000)

骨搬運(Ilizarov)是目前臨床治療老年脛骨骨缺損的常用手段之一，其治療以“張力-應(yīng)力”為法則，通過觀察患者骨與軟骨組織位點，為其選取符合條件的外固定部件，以充分發(fā)揮牽張力與軸向加壓作用，進而利于患者在后期負(fù)重訓(xùn)練中發(fā)揮軸向微動調(diào)節(jié)作用，促進骨缺損修復(fù)〔1～3〕。但經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，Ilizarov技術(shù)治療后仍存在骨延遲愈合或不愈合情況，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量，且增加其家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)〔4，5〕。但現(xiàn)階段臨床尚未明確導(dǎo)致患者術(shù)后骨延遲愈合或不愈合的影響因素，故難以實施有效預(yù)防措施，改善患者生活質(zhì)量，本研究旨在分析Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的影響因素，為臨床預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集于貴州省骨科醫(yī)院2013年1月至2018年12月經(jīng)Ilizarov治療96例老年脛骨骨缺損患者的臨床資料，其中男52例，女44例，年齡60～75歲，平均(67.32±2.16)歲；受傷至入院時間1～7 h，平均(4.12±1.11)h；38例交通傷，15例擠壓傷，6例打擊傷，24例墜落傷，13例其他。本研究翻閱臨床資料均經(jīng)患者或家屬同意。納入條件：①均符合《脛骨骨缺損循證臨床診療指南(2016年版)》〔6〕中脛骨骨缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線片或CT證實為脛骨骨缺損；②臨床資料完整。排除條件：①嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；②合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。虎酆喜⒃煅到y(tǒng)疾?。虎芎喜⒏腥拘约膊?；⑤精神異常，交流障礙。

1.2方法 所有患者術(shù)后進行為期12個月的康復(fù)隨訪，于隨訪結(jié)束后依據(jù)臨床骨折延遲愈合或不愈合與愈合標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為延遲愈合或不愈合組及愈合組。延遲愈合或不愈合：經(jīng)Ilizarov技術(shù)治療后，對合端6個月后仍未愈合，再經(jīng)3個月延遲治療后骨性仍未愈合；經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)對合端存在明顯間隙，無連續(xù)性骨痂，且骨髓腔內(nèi)存在較多致密硬化骨質(zhì)。愈合：經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折處存在連續(xù)性骨痂，且骨折線較為模糊；局部活動正常，且無壓痛或縱向叩擊痛感，同時可正常負(fù)重活動。統(tǒng)計兩組一般資料，包括年齡、性別、有無長期吸煙史、是否飲酒、是否合并糖尿病、有無靜脈血栓、截骨方式(擺鋸截骨、電鉆鉆孔+骨刀微創(chuàng)截骨)、有無軟組織損傷、是否合并腓骨骨折、有無傷口感染、是否功能鍛煉、是否術(shù)后過早活動、有無軟組織卡壓等，分析上述資料差異性，找出可能導(dǎo)致Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的影響因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及非條件多項Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合發(fā)生率 入選經(jīng)Ilizarov技術(shù)治療的96例老年脛骨骨缺損患者中，31例(32.29%)術(shù)后發(fā)生骨延遲愈合或不愈合，其中17例為延遲愈合，14例為不愈合。

2.2Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的單因素分析 延遲愈合或不愈合組年齡、性別、是否飲酒、有無靜脈血栓、截骨方式、功能鍛煉、軟組織卡壓與愈合組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；延遲愈合或不愈合組有無長期吸煙史、是否合并糖尿病、有無軟組織損傷、是否合并腓骨骨折、有無傷口感染、是否術(shù)后過早活動與愈合組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的單因素分析對比〔n(%)〕

2.3Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的多因素分析 將初次經(jīng)單因素分析證實為可能的影響因素作為自變量，并對其進行賦值(長期吸煙史：1=有，2=無；合并糖尿?。?=是，2=否；軟組織損傷：1=有，2=無；合并腓骨骨折：1=是，2=否；傷口感染：1=有，2=無；術(shù)后過早活動：1=是，2=否)，并將術(shù)后延遲愈合或不愈合作為因變量，經(jīng)多項非條件Logistic回歸分析顯示，長期吸煙史、合并糖尿病、軟組織損傷、合并腓骨骨折、傷口感染、術(shù)后過早活動可能是導(dǎo)致Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

老年脛骨骨缺損于臨床中較為常見，其多因外傷、炎癥、骨病等因素所導(dǎo)致，若不及時加以干預(yù)，易導(dǎo)致骨延遲愈合或不愈合，造成局部功能障礙，影響患者生活質(zhì)量〔7〕?，F(xiàn)臨床多應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損，雖具有良好應(yīng)用效果，但術(shù)后仍存在骨折愈合較慢或不愈合等并發(fā)癥，增加患者身心負(fù)擔(dān)及家庭經(jīng)濟壓力〔8，9〕。因此臨床需積極找出導(dǎo)致Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的影響因素，并做好對應(yīng)預(yù)防措施，以期降低骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，有長期吸煙史、合并糖尿病、軟組織損傷、合并腓骨骨折、傷口感染、術(shù)后過早活動可能是導(dǎo)致Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的影響因素。分析原因為：煙草內(nèi)尼古丁等有害物質(zhì)易阻滯血管生長，降低成骨細(xì)胞活性，抑制骨痂形成，且可削弱膠原蛋白制造能力，增加靜脈血內(nèi)纖維蛋白含量與紅細(xì)胞比積，提高血液黏稠度，影響骨折區(qū)血循環(huán)，進而導(dǎo)致骨折處延遲愈合或不愈合〔10，11〕。而臨床治療時需要求患者禁煙，并指導(dǎo)其良好生活飲食習(xí)慣，避免對骨愈合造成影響。據(jù)臨床研究顯示，糖尿病患者多伴有血管營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)障礙情況，而血管營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足易削弱局部組織修復(fù)能力，減少蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致細(xì)胞代謝異常，進而降低傷口處纖維細(xì)胞功能，抑制膠原沉積生成，造成骨延遲愈合，且高血糖易促進細(xì)菌繁殖，延緩損傷組織修復(fù)速度〔12〕。而臨床針對合并糖尿病患者，需對其進行飲食指導(dǎo)及生活干預(yù)，并根據(jù)實際情況予以降糖藥，以改善患者血糖，避免對骨愈合造成影響。軟組織損傷易影響骨折端局部血液供應(yīng)，延長斷端充血時間，加速斷端壞死及吸收，組織血管再生，進而減慢骨痂形成及轉(zhuǎn)化速度，導(dǎo)致骨折端延遲愈合或不愈合〔13，14〕。脛骨損傷的同時多伴有腓骨骨折，而因腓骨四周存在豐富軟組織，損傷后對血運影響較小，故骨折愈合速度較快，且易被臨床醫(yī)師忽視其對脛骨骨折愈合效果的影響，但有學(xué)者指出，完整的腓骨為脛骨對合端“天然內(nèi)固定”，其可促進脛骨骨折處愈合，因此合并腓骨骨折易對影響脛骨愈合情況〔15，16〕。而臨床針對合并腓骨骨折患者，需先固定四周軟組織豐富的腓骨，進而為脛骨對合端愈合提供有力支撐，降低骨延遲愈合或不愈合發(fā)生率。骨折本身多存在斷端骨壞死情況，而感染易加劇骨壞死程度，影響骨折愈合，同時骨缺損處感染易導(dǎo)致骨斷端髓腔內(nèi)存在大量膿細(xì)胞，并延伸至兩端，進而增加局部充血時間，影響骨組織修復(fù)，造成骨延遲愈合或不愈合〔17〕。而臨床行手術(shù)治療時術(shù)前、術(shù)中均需應(yīng)用抗生素抗感染，且術(shù)后仍需再予以7～10 d抗生素，同時術(shù)中需嚴(yán)格按照無菌流程技術(shù)進行操作，且盡量縮短手術(shù)時間，預(yù)防感染發(fā)生，避免對骨愈合產(chǎn)生影響。術(shù)后過早進行康復(fù)訓(xùn)練易影響新生骨膜，損傷創(chuàng)口血供，進而影響骨愈合〔18〕。而臨床術(shù)后需根據(jù)患者恢復(fù)情況擬定康復(fù)訓(xùn)練計劃，確保其活動合理，降低骨延遲愈合或不愈合發(fā)生率。

綜上，長期吸煙史、合并糖尿病、軟組織損傷、合并腓骨骨折、傷口感染、術(shù)后過早活動可能是導(dǎo)致Ilizarov技術(shù)治療老年脛骨骨缺損術(shù)后延遲愈合或不愈合的影響因素，而臨床治療時需積極做好對應(yīng)預(yù)防措施，以期降低術(shù)后骨延遲愈合或不愈合發(fā)生率。