王行旺 張亞偉 謝再利

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院感染和疾病控制處，海南 海口 570208)

老年慢性阻塞性肺病(COPD)是呼吸內(nèi)科多發(fā)疾病，其臨床多有咳嗽、呼吸困難、喘息等癥狀，具有較高致死率及致殘率〔1〕。若未及時干預，易進展為慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，進而增加臨床治療難度，加劇患者醫(yī)療負擔。因老年AECOPD患者多伴有氣血黏膜充血水腫、纖毛運動障礙等表現(xiàn)，故其肺部易寄生細菌，引發(fā)肺部感染，而AECOPD患者并發(fā)肺部感染易加劇疾病發(fā)展，引發(fā)呼吸衰竭，導致患者死亡，因此臨床需盡早明確老年AECOPD患者合并肺部感染的影響因素，并了解其肺病感染病原菌分布，便于臨床合理選用抗生素，改善患者預后〔2～4〕。但目前臨床對老年AECOPD患者合并肺部感染病原菌分布情況及相關(guān)影響因素報道較少，本研究旨在分析老年AECOPD合并肺部感染患者的病原菌分布及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院2018年4月至2019年10月就診的216例老年AECOPD患者，其中男131例，女85例；年齡63～78歲，平均(70.46±2.11)歲；其中67例合并糖尿病，61例合并高血壓，48例合并高脂血癥，40例合并冠心病。納入條件：均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》〔5〕中AECOPD診斷標準；無其他呼吸系統(tǒng)疾病；均知情本研究，且自愿簽署同意書。排除條件：嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并惡性腫瘤；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾??；合并造血系統(tǒng)疾??；合并其他感染性疾??；合并肺水腫或肺栓塞；就診時已使用抗菌藥；伴有精神障礙，交流異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法 所有患者入組后經(jīng)病原學檢查，針對意識清醒的患者，以自然咳痰法取其清晨新鮮痰液，針對意識障礙患者，對其進行氣管插管后，應(yīng)用一次性無菌吸痰器取其清晨新鮮痰液；將新鮮痰液置于無菌標本瓶內(nèi)，于2 h內(nèi)送往實驗室進行痰培養(yǎng)檢驗，細菌培養(yǎng)流程及鑒定結(jié)果均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》；檢驗時，先應(yīng)用革蘭染色處理痰標本，并在顯微鏡下篩選合格標本，合格標本：每個低倍鏡視野下上皮細胞<10個，白細胞>25個，對合格標本進行痰培養(yǎng)，不合格標本則需重新采集；將合格標本接種于上海遠慕生物科技有限公司生產(chǎn)的Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基上培養(yǎng)，于35～37℃環(huán)境下孵育24 h后，應(yīng)用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact型全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行病原菌鑒定。參照肺部感染診斷標準：體溫≥38℃，伴有咳痰、咳嗽等癥狀，可聞呼吸音減弱或干濕啰音，經(jīng)胸部X線片檢查提示肺部存在炎性改變，經(jīng)實驗室檢查提示白細胞計數(shù)或中性粒細胞含量升高，經(jīng)痰培養(yǎng)檢查提示存在致病菌，將所有老年AECOPD患者分為AECOPD合并肺部感染組與無感染組，統(tǒng)計兩組一般資料，如年齡、性別、有無長期吸煙史、抗生素使用時間、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、有無入侵性操作、是否合并冠心病、是否長期使用糖皮質(zhì)激素、是否合并高脂血癥、是否頻繁更換抗生素、是否合并低白蛋白血癥(血漿總蛋白質(zhì)含量<6.0 g)等，分析上述資料差異性，找出可能導致老年AECOPD合并肺部感染的影響因素，并根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果觀察老年AECOPD合并肺部感染患者病原菌分布情況。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、非條件多項Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年AECOPD合并肺部感染患者病原菌分布情況 216例老年AECOPD患者中48例(22.22%)合并肺部感染。48例老年AECOPD合并肺部感染患者共分離出81株病原菌，其中病原菌主要以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，分別占23.46%(19株)、18.52%(15株)、14.81%(12株)；鮑氏不動桿菌10株(12.35%)，表皮葡萄球菌2株(2.47%)，肺炎鏈球菌4株(4.94%)，白色念珠菌6株(7.41%)，白色假絲酵母菌3株(3.70%)，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌4株(4.94%)。

2.2老年AECOPD患者合并肺部感染的單因素分析 AECOPD合并肺部感染組年齡、性別、有無長期吸煙史、是否合并高血壓、是否合并冠心病、是否合并高脂血癥與無感染組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；AECOPD合并肺部感染組抗生素使用時間、是否合并糖尿病、有無入侵性操作、是否長期使用糖皮質(zhì)激素、是否頻繁更換抗生素、是否合并低白蛋白血癥與無感染組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年AECOPD患者合并肺部感染病的單因素分析〔n(%)〕

2.3老年AECOPD患者合并肺部感染病的多因素分析 單因素分析證實為可能的影響因素作為自變量，并對其進行賦值(抗生素使用時間：1=>14 d，2=≤14 d；合并糖尿病：1=是，2=否；入侵性操作：1=有，2=無；長期使用糖皮質(zhì)激素：1=是，2=否；頻繁更換抗生素：1=是，2=否；合并低白蛋白血癥：1=是，2=否)，并將AECOPD合并肺部感染患者作為因變量，經(jīng)多項非條件Logistic回歸分析顯示，抗生素使用時間>14 d、合并糖尿病、入侵性操作、長期使用糖皮質(zhì)激素、頻繁更換抗生素、合并低白蛋白血癥是導致老年AECOPD患者合并肺部感染的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年AECOPD患者合并肺部感染病的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)最常見疾病之一，好發(fā)于老年群體，主要以氣流受限為特征，對老年群體身心健康具有嚴重影響〔6〕。AECOPD是COPD患者病情惡化表現(xiàn)，因老年患者機體免疫力低下、影響狀況較差，故其治療期間易發(fā)生肺部感染，而肺部反復繼發(fā)感染易加劇疾病發(fā)展，增加臨床治療難度〔7，8〕。因此臨床需積極找出導致老年AECOPD患者發(fā)生肺部感染的影響因素，并予以有效預防措施，以降低肺部感染發(fā)生率，改善患者預后。

本研究結(jié)果顯示，抗生素使用時間>14 d、合并糖尿病、入侵性操作、長期使用糖皮質(zhì)激素、頻繁更換抗生素、合并低白蛋白血癥是導致老年AECOPD患者合并肺部感染的危險因素。分析原因在于，短期使用抗生素可起到有效抑菌作用，但長期使用或頻繁更換抗生素易使機體細菌產(chǎn)生耐藥性，進而降低藥物治療效果，且易引發(fā)多種細菌感染交叉感染情況，進而造成肺部感染，而臨床需嚴格控制抗生素使用時間，并根據(jù)患者藥敏實驗予以針對性抗生素，避免廣譜抗生素濫用，降低肺部感染發(fā)生率〔9，10〕。糖尿病屬于內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，血糖長期處于較高水平易阻滯免疫球蛋白分泌，減少免疫細胞含量，損傷機體防御功能，進而增加真菌感染率，引發(fā)肺部感染，而臨床針對老年AECOPD合并糖尿病患者，需密切觀察其血糖水平變化，并予以相應(yīng)降糖藥物，以控制血糖水平，減少肺部感染發(fā)生率〔11～13〕。機械通氣是AECOPD患者最常見入侵性操作，而有研究顯示，入侵性操作易破壞患者機體防御系統(tǒng)，增加細菌感染率，進而造成肺部感染，因此臨床需嚴格控制機械通氣等入侵性操作指征，并規(guī)范操作流程，以降低肺部感染發(fā)生率〔14〕。糖皮質(zhì)激素是目前臨床常用抗炎、抗病毒藥物，其短期應(yīng)用可有效改善臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，但長期應(yīng)用易影響患者免疫系統(tǒng)功能，削弱白細胞吞噬作用，增加肺部感染風險，而臨床需盡量減少全身糖皮質(zhì)激素使用時間，并根據(jù)患者實際情況采用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療方式，以降低肺部感染發(fā)生率〔15，16〕。血清白蛋白是評估患者營養(yǎng)狀況的常用指標之一，老年AECOPD合并低白蛋白血癥患者預示其自身營養(yǎng)狀況較差，免疫力較低，進而機體防御系統(tǒng)難以有效抵御細菌感染，增加肺部感染發(fā)生率，而臨床針對老年AECOPD合并低白蛋白血癥患者，需對其及家屬進行營養(yǎng)宣教，告知患者飲食需以高蛋白、高熱量為主，以改善其自身營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，預防肺部感染發(fā)生〔17，18〕。

綜上，抗生素使用時間>14 d、合并糖尿病、入侵性操作、長期使用糖皮質(zhì)激素、頻繁更換抗生素、合并低白蛋白血癥是導致老年AECOPD患者合并肺部感染的危險因素，臨床治療期間需積極采取預防措施，以降低肺部感染發(fā)生率。