鄒曉光 楊兆輝

(青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院，山東 青島 266555)

肺炎屬于呼吸系統(tǒng)疾病，其嚴(yán)重程度主要受到局部炎癥程度、肺部炎癥播散、全身炎癥反應(yīng)程度的影響〔1〕。若肺炎患者發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥護士急性呼吸衰竭需要通氣支持，或出現(xiàn)低血壓及休克等癥狀，則可判斷為重癥肺炎〔2〕。重癥肺炎患者比較容易出現(xiàn)呼吸衰竭情況，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、意識障礙等〔3〕。在重癥肺炎的診斷中，需要進行體格檢查、血液檢查、動脈血氣分析、影像學(xué)檢查等多個檢查項目，綜合患者的臨床表現(xiàn)最終進行判定〔4〕。在近幾年重癥肺炎的臨床診治中，纖維支氣管鏡檢查技術(shù)的應(yīng)用較為廣泛，有損傷小、檢查結(jié)果可靠等眾多優(yōu)勢〔5〕。本研究旨在探討纖維支氣管鏡檢查技術(shù)在重癥肺炎中的應(yīng)用效果及疾病病原學(xué)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年11至2018年11月隨機抽取青島市黃島區(qū)重癥肺炎患者200例。其中男135例，女65例，年齡58～83歲，平均(70.25±5.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理學(xué)明確診斷為重癥肺炎；獲取倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；伴隨其他心肺腎重癥疾病者。

1.2方法

1.2.1纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡應(yīng)用奧林巴斯BF-P260F，患者給予異丙酚復(fù)合麻醉。應(yīng)用1%利多卡因做鼻腔、咽喉表面麻醉，同時監(jiān)測患者病變部位。應(yīng)用生理鹽水在37℃溫育后做支氣管肺泡灌洗。針對局部炎癥較重患者，或是痰栓而引發(fā)肺不張患者，反復(fù)灌洗，同時做刷檢鉗刷洗，利用4 000 U α-糜蛋白酶行局部灌洗或保留。應(yīng)用活檢鉗小塊支氣管黏膜組織鉗夾后做病理檢查與電鏡檢查?；罱M織檢查部位是左上葉與左下葉交界處的嵴部或是右上葉與中間支交界部位的嵴部〔6〕。

1.2.2支氣管肺泡灌洗液檢查 支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本做細(xì)胞學(xué)分析。實際操作位，將支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本應(yīng)用1 500 r/min 4℃，離心10 min，棄去上清后，應(yīng)用姬姆薩染色法對沉渣作染色，同時在40倍光鏡下選擇600個細(xì)胞實驗室分類計數(shù)。針對支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定、藥敏試驗，對MP-DNA做定量檢測〔7〕。

1.2.3CT檢查 患者在24 h內(nèi)完成胸部CT與床旁胸部X線檢查，由同一位影像科意醫(yī)師給出診斷結(jié)果。

1.2.4支氣管黏膜組織病理檢查 針對樣本做2%甲醛固定，石蠟包埋后做切片，切片厚度為5 μm，標(biāo)本做蘇木素-伊紅(HE)染色后實施光鏡檢查，應(yīng)用2.5%戊二醛固定投射電鏡標(biāo)本，切片厚度70 nm，行醋酸鈾-檸檬酸鉛雙重染色，利用5 000～60 000倍投射電鏡對纖毛超微結(jié)構(gòu)做觀察。

1.2.5病原學(xué)分析方法 指導(dǎo)患者用清水漱口，咳出痰液放置到無菌痰盒中立即送檢，針對氣管插管或氣管切開患者，用無菌吸痰管從器官內(nèi)吸除，低倍鏡視野下多核細(xì)胞>25個，上皮細(xì)胞<10個的痰液標(biāo)本為合格標(biāo)本。細(xì)菌培養(yǎng)方法為，將處理后的痰標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)，18～24 h后觀察菌落特征并染色。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩種檢查方法陽性檢出率比較 兩種檢查方法陽性檢出率差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩種方法陽性檢出率比較〔n(%)，n=200〕

2.2兩種方法敏感性對比 兩種檢查方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性對比差異顯著(均P<0.05)。見表2。

表2 兩種方法敏感性比較(%，n=200)

2.3重癥肺炎患者病原菌構(gòu)成 重癥肺炎患者病原菌構(gòu)成為，金黃色葡萄球菌所占比例最高，達25.00%(50株)，其次為肺炎克雷伯桿菌，所占比例為20.00%，再次為銅綠假單胞桿菌與肺炎支原體，均為15.00%，陰溝腸桿菌和被葡萄球菌為10.00%，肺炎鏈球菌為5.00%。

3 討 論

肺炎反復(fù)性較強，且比較容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者健康〔8〕。根據(jù)患者肺炎疾病與治療特征的分析，多數(shù)肺炎患者病理都顯示出疾病程度較重且發(fā)展速度較快，這一點與救治及時性及預(yù)后具有重要關(guān)系〔9，10〕。肺炎發(fā)病后，患者多伴隨發(fā)熱、咳喘、呼吸困難等臨床癥狀表現(xiàn)，初期癥狀與感冒臨床表現(xiàn)相似，導(dǎo)致患者誤以為是普通感冒，未加以重視，導(dǎo)致延誤治療時機，這也是多數(shù)患者肺炎惡性發(fā)展的主要原因之一〔11～13〕。關(guān)于肺炎的常見臨床表現(xiàn)，以往有學(xué)者在其研究中指出，肺炎發(fā)病后的病癥表現(xiàn)可分為三個方面展開分析：①一般癥狀〔11〕。發(fā)病后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、厭食、煩躁等情況，發(fā)病初期體溫在38～39℃，有部分患者溫度可達到40℃，同時患者還可伴隨精神萎靡、腹瀉等臨床表現(xiàn)，年齡較小的嬰幼兒可出現(xiàn)嘔吐或是呼吸困難等情況〔14～16〕。②呼吸系統(tǒng)癥狀。發(fā)病后患者會頻繁的咳嗽，隨著病情發(fā)展可轉(zhuǎn)變?yōu)榇碳ば缘母煽?，咽喉部存在痰鳴音，病癥較為嚴(yán)重的患者可在劇烈咳嗽時出現(xiàn)嘔吐情況。③其他系統(tǒng)病癥表現(xiàn)〔16～19〕。發(fā)病后，患者可出現(xiàn)尿少、四肢水腫、昏睡、腹瀉、腹脹等多種臨床表現(xiàn)。肺炎若治療不及時或者治療不徹底可能會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，其危險性較高的并發(fā)癥包括以下幾種：①心力衰竭。發(fā)病過程中患者多處于躁動不安狀態(tài)中，呼吸困難、心率加快，可能會導(dǎo)致肝臟增大、下肢浮腫等，若不加以控制可能導(dǎo)致患者心力衰竭〔20～23〕。②呼吸衰竭。發(fā)病期間，呼吸困難是主要臨床表現(xiàn)，呼吸早期加快，在重癥使其減慢，危重時期心率加快或減慢可能導(dǎo)致患者陷入到昏迷或抽搐狀態(tài)中。③缺氧性腦病。肺炎呼吸困難導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧時，患者可能出現(xiàn)嘔吐、頭痛、嗜睡等癥狀表現(xiàn)，進一步增加了腦病發(fā)生風(fēng)險，且一旦發(fā)生病死率較高〔22～24〕。

重癥肺炎也就是病情較為危重的肺炎患者，其疾病的嚴(yán)重程度可受到多種因素的影響，包括局部炎癥發(fā)展、肺部炎癥的播散、全身炎癥反應(yīng)等，一般情況下發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭情況，可評估其屬于重癥肺炎。關(guān)于重癥肺炎發(fā)生的病因，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，在伴隨心肺基礎(chǔ)或附加危險因素的基礎(chǔ)上感染肺炎，或是特殊病原微生物感染，可增加肺炎的嚴(yán)重程度，甚至可直接導(dǎo)致患者的死亡〔24〕。同時，高齡也屬于重癥肺炎的主要危險因素，若患者的年齡超過65歲，存在糖尿病與高血壓等基礎(chǔ)性疾病，會在一定程度上增加重癥肺炎的發(fā)生風(fēng)險。另外，肺炎患者若存在吸煙、過度飲酒等不良嗜好，同樣會增加重癥肺炎可能性。關(guān)于重癥肺炎患者的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者在其研究中指出，首先，重癥肺炎患者比較容易出現(xiàn)呼吸衰竭現(xiàn)象，同時腸伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括精神萎靡、嗜睡、煩躁、意識障礙等，還存在著一定的腦疝風(fēng)險。其次，重癥肺炎患者可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)受累，其具體表現(xiàn)為，脈搏微弱、心率加快、肺部濕啰音加重等，可出現(xiàn)休克等癥狀〔19〕。

臨床中針對重癥肺炎可采取多種檢查方法，①細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。其明確診斷標(biāo)準(zhǔn)為血液或是胸液培養(yǎng)出病原菌；虎溪大道標(biāo)本培養(yǎng)出肺炎支原體滴度呈4倍以上高度；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍及以上提升；血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性〔25〕。②血常規(guī)與痰液檢查。細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞計數(shù)多會出現(xiàn)增高表現(xiàn)，中粒細(xì)胞多會超過80%。痰液檢查中可發(fā)現(xiàn)痰液呈換色、黃綠色等，痰液中白細(xì)胞明顯變多，且出現(xiàn)聚集現(xiàn)象。病毒性肺炎患者的白細(xì)胞計數(shù)多會正常顯示或趨于正常，也有少數(shù)患者輕度升高或降低。繼發(fā)細(xì)菌感染后，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞會出現(xiàn)增高表現(xiàn)。痰涂片中能夠發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主，痰培養(yǎng)不會導(dǎo)致病菌的進一步生長。③血氣分析。在肺炎發(fā)生時，基于發(fā)熱或胸痛等病癥的影響，導(dǎo)致患者可出現(xiàn)呼吸頻率加快現(xiàn)象，同時也可發(fā)生呼吸性堿中毒等情況。在重癥肺炎發(fā)生后，基于通氣-流量比例失衡等因素的影響，導(dǎo)致患者可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低氧血癥。④其他檢查。在重癥肺炎發(fā)生后，患者可能會出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白上升、血清堿性磷酸酶水平改變等提示細(xì)菌感染的變化，為此，可對以上幾項指標(biāo)加以關(guān)注，輔助評估患者的病情發(fā)展程度。

支氣管鏡檢查技術(shù)具體為將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)由口或鼻置入到患者的下呼吸道，能夠直接進行氣管與支氣管病變的觀察，同時還能夠結(jié)合病變做相應(yīng)的檢查及治療。在現(xiàn)代臨床中較為常用的技術(shù)為支氣管肺泡灌洗，具體所指向的是經(jīng)支氣管鏡進行的無創(chuàng)操作，在對患者進行疾病診斷的過程中，可將其檢查結(jié)果作為可靠依據(jù)。經(jīng)由向肺泡內(nèi)部注入適當(dāng)?shù)墓嘞匆?，可在肺泡水平分析相關(guān)信息，具體涉及到炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞等，能夠?qū)Σ∏榘l(fā)展程度以及預(yù)后進行評估。

關(guān)于纖維支氣管鏡檢查的應(yīng)用，以往有關(guān)學(xué)者曾有指出，纖維支氣管鏡檢查技術(shù)在肺炎疾病的臨床診斷、疾病發(fā)展程度評估、肺炎的治療中均具有良好的應(yīng)用效果。同時也有學(xué)者提出，纖維支氣管鏡檢查技術(shù)在臨床中應(yīng)用有創(chuàng)傷小、操作方便、結(jié)果可靠等眾多優(yōu)勢，為此，近年來在臨床診斷及治療中實現(xiàn)了廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果從檢測結(jié)果可靠性上進行了檢查方法的評估，能夠發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)CT檢查結(jié)果進行對比，纖維支氣管鏡檢查的結(jié)果更為可靠，與病理學(xué)診斷結(jié)果最為貼近。能夠發(fā)現(xiàn)與CT進行對比，纖維支氣管鏡檢查的特異性更高，且敏感性更高。重癥肺炎的診斷多會參考患者的臨床表現(xiàn)、血氣分析指標(biāo)、胸部X線等，但是缺少對肺部內(nèi)部情況的評估，也無法明確引發(fā)重癥肺炎的病原菌。肺炎血培養(yǎng)陽性率較低，且常規(guī)痰液培養(yǎng)基于相關(guān)因素的影響，在病原學(xué)診斷上會面臨諸多困境。應(yīng)用痰液培養(yǎng)結(jié)果，約有50%的患兒不能夠作出病原學(xué)診斷，為此，醫(yī)生需要憑借經(jīng)驗對治療方案加以調(diào)整，治療效果無法保障。就重癥肺炎患者的特征進行分析，出現(xiàn)呼吸衰竭的主要原因為呼吸道分泌物增多且黏稠、無法自主排出。而纖維支氣管鏡基于其獨特的優(yōu)勢，能夠在直視條件下對患者氣管與肺部炎癥情況加以觀察，尤其是外徑1.3 mm的超細(xì)設(shè)備，促使管徑能夠滲入到肺段、亞肺段支氣管等，能夠進一步對小氣道病灶其與進行觀察，為病情評估提供更為全面的參考。另外，纖維支氣管鏡在直視下做氣管內(nèi)吸等獲取標(biāo)本，做微生物病原學(xué)檢查，能夠有效降低標(biāo)本的污染了，檢測結(jié)果更為直接且可靠。基于此，導(dǎo)致纖維支氣管鏡檢查技術(shù)的檢出結(jié)果精準(zhǔn)度更高，且靈敏度也相對較高。

發(fā)現(xiàn)重癥肺炎的主要病源在于金黃色葡萄球菌所引發(fā)的炎癥。在重癥肺炎患者的抗菌治療期間，臨床中多會面臨特異性病原學(xué)診斷困難、病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義難于明確等問題，以上問題的存在會在不同程度上影響到抗生素的選擇及聯(lián)合方案制定。

在治療方面，本研究結(jié)果進行分析，重癥肺炎患者應(yīng)該在早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療，盡量減少呼吸作功，避免肺泡萎縮，從而改善氧合功能及主管氣促感覺。在重癥肺炎患者臨床診治方面，所關(guān)注的應(yīng)該是早期診斷，早期對癥治療，同時強化對臟器的保護性治療。重癥支原體肺炎若未及時給予有效治療，則會導(dǎo)致病情的進一步惡化，可引發(fā)壞死性肺炎等，威脅到患者的生命安全，同時也可導(dǎo)致疾病遷延不愈，引發(fā)慢性咳嗽等。以支原體肺炎為例，屬于呼吸系統(tǒng)疾病，是非典型肺炎中的一種，是基于支原體感染所引發(fā)的一種病癥。在臨床中以藥物作為主要治療手段，而阿奇霉素、青霉素等均屬于臨床常用藥物，而應(yīng)用阿奇霉素治療能夠進一步提升治療效果，同時縮短病癥消失與改善時間，且不會出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。關(guān)于重癥肺炎患者的護理干預(yù)，以往有大量學(xué)者認(rèn)為，早期實施護理干預(yù)有助于控制重癥肺炎相關(guān)危險因素。早期的參與系統(tǒng)性護理干預(yù)，一方面早期的為患者提供舒適的治療環(huán)境，另一個方面還能夠盡早地參與病情發(fā)展監(jiān)護過程中。早期護理干預(yù)過程中，在常規(guī)飲食干預(yù)、健康教育等護理工作中更為細(xì)致的對患者及其家屬給予指導(dǎo)，提升了基礎(chǔ)護理的全面性與有效性。臨床中針對重癥肺炎患者的治療包括基礎(chǔ)治療、抗生素治療、對癥治療，在基礎(chǔ)治療過程中，需要維持室內(nèi)空氣流動；在抗生素治療過程中，需要密切觀察患者的各項臨床指標(biāo)，控制抗生素藥物治療可能出現(xiàn)的各種危險因素；在對癥治療期間，需要給予必要的排痰護理等，確?；純汉粑劳〞?。另外，早期參與護理干預(yù)后，有助于改善患者的身體素質(zhì)，其中最為明顯的便是患者自身免疫力的提升，而經(jīng)由免疫力的提升能夠增強器對肺炎疾病的抵抗能力，進而達到了縮短康復(fù)時間的效果。