謝湘梅 朱菱 萬婷 周極新 李自強(qiáng) 何麗蓉 康蘋

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006；2信息科)

在我國慢性阻塞性肺疾病(COPD)在所有疾病負(fù)擔(dān)統(tǒng)計(jì)中死亡率占第4位，致殘率占第3位，給我國帶來沉重經(jīng)濟(jì)和健康負(fù)擔(dān)〔1〕。近年來，越來越多的穩(wěn)定期COPD患者選擇家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)作為首選治療方案〔2〕。家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)作為一種新型裝置，可以減少患者住院率，降低患者的治療費(fèi)用，提高醫(yī)療效益，是將來呼吸系統(tǒng)疾病治療有前景的方向〔3〕。但目前我國的家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)治療缺乏切實(shí)有效的管理規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員與患者難以有效溝通并及時(shí)調(diào)整治療方案〔4〕，因此伴隨著我國網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及通訊工具的發(fā)展，綜合管理信息平臺廣泛在各個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用并逐漸發(fā)展到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域〔5〕。本文擬分析綜合管理信息平臺對老年COPD患者家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料與分組 選取2018年1月至2019年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療的87例COPD患者。觀察研究的起始時(shí)間為該次住院的出院時(shí)間，觀察時(shí)間6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴或不伴呼吸衰竭〔6〕；②住院期間已經(jīng)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，并經(jīng)醫(yī)生診斷，出院后需在家繼續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)者；③無意識障礙或精神疾患等不能配合的情況；④年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者放棄治療；②意識不清，有視覺、聽力及認(rèn)知障礙，不能進(jìn)行良好的語言溝通者；③既往或目前有精神疾病者。按照簡單隨機(jī)抽樣將患者分為對照組及觀察組。觀察組44例，其中男32例，女12例，年齡65～87歲，平均(68.3±5.7)歲。對照組43例，其中男29例，女14例，年齡67～87歲，平均(65.6±5.9)歲。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者簽署知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。對照組按照常規(guī)出院指導(dǎo)自行回家使用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)，觀察組實(shí)施綜合信息平臺管理。

1.2研發(fā)綜合管理信息平臺 (1)由本科室護(hù)士長、主管護(hù)師、入職3年以上的?？谱o(hù)士、呼吸專家、呼吸治療師、信息工程師共17人組成建立家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)?？乒芾韴F(tuán)隊(duì)。(2)開發(fā)家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)綜合管理信息平臺：信息平臺包括4大模塊，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、專家會診平臺、家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)知識閱覽平臺、家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)患者管理平臺。①基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫：收集患者基本檔案信息、呼吸機(jī)型號、呼吸機(jī)參數(shù)。②專家會診平臺：創(chuàng)建微信平臺及網(wǎng)絡(luò)在線咨詢平臺，實(shí)現(xiàn)與患者的網(wǎng)絡(luò)互動，著重解決患者在使用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)過程中遇到的問題，給予在線指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員可通過微信平臺及網(wǎng)絡(luò)平臺隨時(shí)瀏覽患者的無創(chuàng)呼吸機(jī)使用數(shù)據(jù)(吸氣壓力、呼氣壓力、呼吸流速和波形、使用時(shí)間等)及相應(yīng)檢查結(jié)果，并對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)在線指導(dǎo)、參數(shù)分析及調(diào)整、與患者的溝通與治療建議。③家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)知識閱覽平臺：創(chuàng)立?？莆⑿殴娞柤熬W(wǎng)頁，制作家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的健康教育宣傳片，內(nèi)容包括長期家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的和意義、無創(chuàng)呼吸機(jī)的主要部件和連接方法、開關(guān)程序、鼻罩或鼻面罩的佩戴和解除方法、濕化方法、管路連接與消毒、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和解決方法、緊急住院治療的指征、?？乒芾韴F(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式。④家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)患者管理平臺：實(shí)時(shí)收集及同步分析患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的數(shù)據(jù)、心率、血氧飽和度等，通過微信平臺、網(wǎng)絡(luò)平臺、電話建立患者通訊錄，對患者實(shí)行隨訪，且建立建議采集系統(tǒng)，了解患者對信息平臺護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)，采集患者的意見及建議從而進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3測評相關(guān)指標(biāo) 采用呼吸機(jī)管理問卷比較兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸機(jī)自我管理情況〔7〕，包括面罩佩戴、儀器消毒、平臺閥使用、使用時(shí)間、機(jī)器保養(yǎng)、更換濾網(wǎng)、報(bào)警處理、呼吸配合、氣道濕化、壓力性潰瘍(壓瘡)預(yù)防；利用肺功能檢查比較兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理前后呼吸功能〔1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)/FEV1〕變化情況，利用血?dú)夥治霰容^兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理前后血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)變化;用SF-36 生活質(zhì)量量表比較兩組治療后6個(gè)月無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理前后生活質(zhì)量〔8〕，包括生理功能、生理職能、軀體疾病、一般情況、精力、社會功能、精神健康、情感功能8個(gè)維度；通過急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、治療費(fèi)用比較兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后疾病控制情況及相關(guān)并發(fā)癥、遵醫(yī)依從性和滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組呼吸機(jī)自我管理情況比較 觀察組面罩佩戴、儀器消毒、平臺閥使用、使用時(shí)間、機(jī)器保養(yǎng)、更換濾網(wǎng)、報(bào)警處理、呼吸配合、氣道濕化、壓瘡預(yù)防均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸機(jī)自我管理情況(%)

1)相應(yīng)操作正確率；2)使用呼吸機(jī)大于4 h的天數(shù)

2.2兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理前后呼吸功能比較 兩組護(hù)理前FEV1、FVC/ FEV1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組護(hù)理前后FEV1及FVC/ FEV1差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且護(hù)理后觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后呼吸功能變化情況

2.3兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理前后血?dú)夥治霰容^ 兩組護(hù)理前PaO2及 PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組護(hù)理前后PaO2及PaCO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且護(hù)理后觀察組PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，護(hù)理后兩組PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)夥治鲎兓容^

2.4兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后6個(gè)月生活質(zhì)量比較 觀察組生理功能、生理職能、軀體疾病、一般情況、精力、社會功能、精神健康、情感功能均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后6個(gè)月生活質(zhì)量比較(分，

2.5兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)治療6個(gè)月后疾病控制情況及滿意度比較 觀察組急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、治療費(fèi)用及無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、遵醫(yī)依從性和滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后6個(gè)月疾病控制情況及滿意度比較

3 討 論

隨著老齡化的加劇，我國COPD患者還將繼續(xù)增加，而由于COPD屬于慢性終生性疾病，長期住院治療不僅會給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，且影響遵醫(yī)依從性，還將給醫(yī)療系統(tǒng)帶來繁重的工作負(fù)擔(dān)。近年來多種功能齊全、性能卓越、攜帶方便、價(jià)格便宜的無創(chuàng)家庭呼吸機(jī)的出現(xiàn)，使COPD患者有條件在家里進(jìn)行機(jī)械通氣治療。但目前我國社區(qū)護(hù)理及家庭護(hù)理的發(fā)展仍處于早期階段，患者出院后需要延續(xù)型護(hù)理提供綜合性方案，包括疾病健康教育、康復(fù)鍛煉、家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用等，但由于脫離了醫(yī)護(hù)人員的有效干預(yù)，對無創(chuàng)呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置、維護(hù)保養(yǎng)及消毒方面知識欠缺，機(jī)器處于無人監(jiān)管狀態(tài)〔9〕。此外，我國遠(yuǎn)程護(hù)理監(jiān)管體系不完善，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不高，護(hù)理內(nèi)容較為局限，缺乏專業(yè)團(tuán)隊(duì)為家庭患者提供服務(wù)〔10〕，使得患者在家庭使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的過程中無法發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。因此無創(chuàng)呼吸機(jī)家庭使用者需要專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)提供必要的醫(yī)療服務(wù)和定期隨訪。

在發(fā)達(dá)國家利用網(wǎng)絡(luò)工具進(jìn)行醫(yī)療咨詢和健康教育已成為常態(tài)。 Marceglia等〔11〕基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程綜合護(hù)理系統(tǒng)提倡多學(xué)科協(xié)作和信息共享以實(shí)現(xiàn)對帕金森病術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測、報(bào)警和照護(hù)者健康教育指導(dǎo)，為居家環(huán)境中病情嚴(yán)重的患者提供了一個(gè)新的長期評估途徑。劉金萍等〔12〕通過綜合管理信息平臺，對老年糖尿病實(shí)施出院后健康教育，實(shí)現(xiàn)了居家老年患者健康狀態(tài)的遠(yuǎn)程監(jiān)測，并提高了護(hù)理協(xié)調(diào)性。姚祚星〔13〕基于常識模式和自我效能兩種理論，提出了延續(xù)護(hù)理的網(wǎng)絡(luò)全息護(hù)理干預(yù)模式，并將其應(yīng)用于老年糖尿病延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建，通過檔案管理、隨訪管理、交流溝通3個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與患者之間的互動。

本項(xiàng)目組在計(jì)算機(jī)工程師協(xié)作下開發(fā)家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)綜合管理信息平臺，借助信息化高速發(fā)展，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，應(yīng)用各種移動通訊設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及云平臺，提供醫(yī)療、護(hù)理健康服務(wù)和遠(yuǎn)程教育，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院的信息共享，在線指導(dǎo)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)患者的遠(yuǎn)程管理，大大減少醫(yī)患在時(shí)間、金錢和人力上的負(fù)擔(dān)，緩解我國醫(yī)療資源相對缺乏及地域資源不平衡的狀況〔14〕。促進(jìn)家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)延續(xù)性護(hù)理模式的改革，建立一個(gè)全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性的護(hù)理管理模式，建立新型醫(yī)療在線隨訪機(jī)制，提高家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)患者自我管理能力，提高生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)。通過綜合管理信息平臺，對使用家庭呼吸機(jī)患者實(shí)行遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控及收集，及時(shí)有效調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，提高患者居家接受呼吸機(jī)治療的安全性和依從性，從而提高家庭呼吸機(jī)治療效果?；颊咴诩依锶魏螘r(shí)間都可以上傳呼吸機(jī)數(shù)據(jù)、在線咨詢、學(xué)習(xí)無創(chuàng)呼吸機(jī)使用知識，促進(jìn)呼吸慢病管理模式的新突破。

本研究結(jié)果表明，通過綜合管理信息平臺干預(yù)的患者能更好地對呼吸機(jī)進(jìn)行合理使用及常規(guī)維護(hù)；家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)在兩組護(hù)理模式下都能起到提高患者呼吸功能的作用，但綜合管理信息平臺可以協(xié)同家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)一步改善患者呼吸功能；而且綜合管理信息平臺的運(yùn)用對于患者PaO2的改善作用比PaCO2的改善更為顯著；此外通過綜合管理信息平臺的干預(yù)，能有效地改善患者生活質(zhì)量，完善患者社會功能；并在疾病的遠(yuǎn)期控制及經(jīng)濟(jì)學(xué)效益上有著更大的優(yōu)勢，可以減少患者的急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)，控制COPD的病情進(jìn)展，使患者獲得長期緩解，減輕患者痛苦，提高社會老年人生活質(zhì)量及社會功能，還可以減少治療費(fèi)用，減輕國家疾病負(fù)擔(dān)。此外，由于呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥是家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的主要缺陷，而綜合管理信息平臺可控制呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，使其可直接彌補(bǔ)對照組的不足，而改善遵醫(yī)依從性和護(hù)理滿意度更可以增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步提升患者醫(yī)療質(zhì)量，使得患者的疾病控制進(jìn)入正性循環(huán)，使我國慢性病的遠(yuǎn)程管理進(jìn)入全新階段。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的綜合管理信息平臺，對使用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的老年COPD患者提供了醫(yī)療服務(wù)和遠(yuǎn)程管理，實(shí)現(xiàn)資源共享，促進(jìn)醫(yī)療體系的健全，為醫(yī)療行政部門的決策提供科學(xué)依據(jù)〔15〕。