孫振康 劉成 李東風(fēng) 邵敏

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230032；2阜陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

急性呼吸衰竭為老年患者入住重癥監(jiān)護病房的重要原因之一。造成呼吸衰竭的原發(fā)病有各科全麻術(shù)后、胸部外傷、骨折、顱腦外傷等，內(nèi)科常見疾病有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等〔1～4〕，共同點是此類患者都因為以上原發(fā)病并發(fā)呼吸衰竭需要呼吸機支持，當患者原發(fā)性疾病未得到控制前常采用氣管插管及機械通氣以維持患者正常的通氣及氧合作用〔5,6〕。當治療一段時間后，原發(fā)病緩解呼吸功能改善，可以實施脫機拔管，過去常規(guī)的治療手段是拔管后行面罩吸氧或拔管后呼吸不佳者給予無創(chuàng)呼吸機支持治療，仍無好轉(zhuǎn)者需要再次插管采用有創(chuàng)呼吸機進行機械通氣〔7,8〕。近年來研究顯示經(jīng)鼻高流量吸氧(HFNC)技術(shù)可替代拔管后面罩吸氧，療效明顯優(yōu)于面罩吸氧〔9〕，但對于該療法與無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)效果對比方面尚存在爭議，本研究旨在對比HFNC與NPPV對老年呼吸衰竭患者機械通氣拔管后低氧血癥的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年9月至2019年5月在阜陽市人民醫(yī)院接受治療的老年呼吸衰竭機械通氣拔管后低氧血癥患者86例。納入標準：①符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》〔10〕中急性呼吸衰竭的相關(guān)診斷；②機械通氣48 h以上；③原發(fā)病癥狀得到控制且符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會頒布的《機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)》〔11〕中的脫機拔管條件；④患者家屬已獲知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①合并重癥腦卒中的患者；②嚴重肺大皰者；③神志昏迷無法配合者；④氣管切開的患者。隨機分為兩組各43例。其中對照組男24例，女19例；年齡61～82歲，平均(68.19±5.22)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)〔12〕16～20分，平均(18.65±3.71)分；呼吸衰竭原因：術(shù)后呼吸衰竭11例，肺炎8例，重癥急性胰腺炎6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)4例，急性肺損傷8例，心力衰竭6例。觀察組男22例，女21例；年齡63～81歲，平均(68.38±5.17)歲；APACHE-Ⅱ 17～20分，平均(18.91±3.80)分；呼吸衰竭原因：術(shù)后呼吸衰竭10例，肺炎9例，重癥急性胰腺炎8例，AECOPD 6例，急性肺損傷6例，心力衰竭4例。兩組性別、年齡、疾病嚴重程度及病因?qū)Ρ炔町惥鶡o統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 (1)脫機方案：患者均由同一組醫(yī)護人員采用美郭力柯惠泰科PB840型呼吸機，具體參數(shù)：自主通氣模式，壓力7～10 cmH2O、氧濃度(FiO2)40%、呼氣末端正壓通氣(PEEP)3～5 cmH2O?；颊邿o下列標準中的任1項則可脫機拔管：①呼吸頻率(RR)在35次/min以上或8次/min以下，持續(xù)5 min及以上；②動脈血氧飽和度不足90%，持續(xù)5 min及以上；③急性心律失常；④意識迅速改變；⑤呼吸窘迫體征：心率在130次/min以上或60次/min以下、呼吸輔助機參與呼吸、胸腹矛盾呼吸或明顯的呼吸困難。(2)脫機后呼吸支持，對照組采用飛利浦偉康V60無創(chuàng)呼吸機連接口鼻罩行正壓通氣，參數(shù)如下：S/T模式，初始吸氣壓10～12 cmH2O，呼氣壓4～6 cmH2O，呼吸比1:1.5～2.0，壓力上升時間0.5～1.0 s，F(xiàn)iO2視患者氧合情況調(diào)整至目標血氧飽和度在90%以上，治療過程中視患者情況對上述參數(shù)進行調(diào)節(jié)，24 h后停止NPPV，還需吸氧者進行常規(guī)氧療。觀察組采用斯百瑞OH系列經(jīng)鼻高流量吸氧儀及鼻塞導(dǎo)管進行治療，參數(shù)如下：氧流量40 L/min，氣道濕化溫度調(diào)節(jié)至34～37℃，F(xiàn)iO2視患者氧合情況調(diào)整至目標血氧飽和度在90%以上。治療過程中視患者情況對上述參數(shù)進行調(diào)節(jié)，24 h后停止HFNC，還需吸氧者進行常規(guī)氧療。

1.3評價指標 對比兩組呼吸循環(huán)指標、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、治療結(jié)束時終點事件、并發(fā)癥發(fā)生率。①呼吸循環(huán)指標：對比兩組患者拔管前1 h、拔管后1、6、12、24 h氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值、乳酸值、氧合指數(shù)、心率、呼吸率；②呼吸機相關(guān)性肺炎標準〔13〕：患者行機械通氣48 h后新出現(xiàn)的肺部感染，同時出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)：膿性分泌物增加、發(fā)燒、白細胞水平升高，肺部感染評分(CPIS)在7分及以上；③記錄治療結(jié)束時終點事件(拔管后72 h內(nèi)再次插管)、腹脹、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組呼吸循環(huán)指標對比 兩組拔管前后PaO2、PaCO2、動脈血pH及乳酸水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組拔管后24 h PaO2明顯高于拔管前1 h(P<0.05)，觀察組拔管后12、24 h氧合指數(shù)改善效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.001)，且兩組拔管后12 h明顯低于拔管前1 h(P<0.05)，觀察組拔管后24 h氧合指數(shù)明顯高于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)。觀察組拔管后1 h心率較拔管前明顯下降(P<0.05)，對照組明顯升高(P<0.05)，兩組拔管后6、12、24 h心率均明顯低于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)，且兩組拔管后1、6、12、24 h心率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組拔管后6、12 h呼吸率明顯低于拔管后1 h，拔管后24 h呼吸率明顯低于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)，對照組拔管后6 h呼吸率明顯高于拔管前(P<0.05)，兩組拔管后6、12、24 h呼吸率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組呼吸循環(huán)指標對比

續(xù)表1 兩組呼吸循環(huán)指標對比

2.2兩組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、治療結(jié)束時終點事件、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組呼吸機肺炎發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組再次插管率、腹脹、肺不張發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、治療結(jié)束時終點事件、并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)，n=43〕

3 討 論

急性呼吸衰竭的患者對原發(fā)疾病進行積極治療后達到脫機指標時盡快拔除氣管插管已被大部分學(xué)者所認可。拔管后增加氧合的無創(chuàng)方法有三種：常規(guī)氧療、高流量條件氧療和無創(chuàng)通氣〔14～16〕。與常規(guī)氧療相比，高流量條件氧療提高了拔管后的氧合和舒適度，可預(yù)防危重病人拔管后呼吸衰竭和再插管的發(fā)生〔17,18〕。但對于高流量條件氧療與無創(chuàng)通氣對呼吸衰竭拔管后老年患者的療效對比方面的研究較少。本研究結(jié)果提示患者拔管后均可順利過渡，取得滿意的效果。HFNC是一種可為患者提供高流量、高吸入氧濃度同時兼?zhèn)溆屑訜崤c加濕作用的氧療方法，與其他方法相比其有以下幾方面的優(yōu)勢〔19〕：①該方法可提供最高流速達60 L/min的高流量氧且保持氧濃度的恒定，同時還具有加熱及保濕的功能；②HFNC還可有效清除鼻咽部解剖死腔殘留的二氧化碳，其清除效率隨氧流量的升高而升高，畫著在吸氣時可較少重復(fù)吸入呼氣末端的二氧化碳而提高呼吸做功；③HFNC還可產(chǎn)生與NPPV類似的肺泡復(fù)張作用而提高氧合改善氧合指數(shù)，有效減輕右心室后負荷，使患者的心率趨于平穩(wěn)。另外該方法還可有效增加潮氣量，滿足分鐘通氣量而減少呼吸頻率，以達到改善呼吸節(jié)律的作用。④HFNC還可避免與面罩相連，提高患者的耐受性及依從性。因而在再次插管率、腹脹、肺不張發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。雖然HFNC有以上種種優(yōu)勢，但并不意味著該方法無禁忌證，目前大部分學(xué)者認為合并高碳酸血癥的呼吸衰竭患者及BMI，30 kg/m2者不宜采用HFNC〔20〕。綜上所述，HFNC與NPPV相比對老年呼吸衰竭患者機械通氣拔管后患者善PaO2、PaCO2、動脈血pH及乳酸水平方面效果相當，但在氧合指數(shù)、心率及呼吸率改善方面效果更佳，還可明顯降低再次插管率、腹脹、肺不張發(fā)生率。