陳寸 吉文倩 劉偉 林莉妃 周敏

(三亞市婦幼保健院 1超聲影像診治中心，海南 三亞 572000；2婦產科)

子宮內膜癌近20年來發(fā)病率在全球范圍內呈上升趨勢〔1，2〕。子宮內膜癌大多發(fā)生在60歲以上女性，陰道流血是其最常見的癥狀。然而高達20%的子宮內膜癌患者在診斷時沒有癥狀〔3〕。檢查絕經后子宮內膜的常用技術包括經陰道超聲(TVUS)檢測子宮內膜厚度和宮腔鏡子宮內膜活檢〔4〕。對于出現(xiàn)陰道流血的絕經后女性，子宮內膜厚度>5 mm需要進一步檢查〔5〕。然而目前還沒有明確的子宮內膜厚度閾值來指導病理活檢，由于老年女性體檢中TVUS的普及和子宮內膜厚度閾值尚無定論，許多醫(yī)生在無癥狀的患者中也使用5 mm作為子宮內膜病變的標準，這將造成老年女性不必要心理負擔及過度醫(yī)療。本研究評估TVUS測量子宮內膜厚度對老年子宮內膜癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料及納入、排除標準 回顧性分析2018年1月至2019年12月在三亞市婦幼保健院TVUS檢查的老年患者120例臨床資料，平均年齡(69.6±7.8)歲，停經年齡(49.5±4.2)歲，體重指數(BMI，25.7±5.6)kg/m2，產次(3.1±2.5)次，平均子宮內膜厚度為(7.4±3.6)mm，根據子宮內膜厚度不同分為3組，4.0～8.0 mm組43例，8.1～10.0 mm組41例，>10.0 mm組36例。既往合并高血壓58例(48.3%)，合并糖尿病19例(15.8%)，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：臨床資料完整；TVUS測量子宮內膜厚度>4.0 mm〔6〕；自愿接受子宮內膜診刮。排除標準：異常陰道流血；子宮內膜病史；目前使用性激素治療或服用抗性激素藥物；肝腎功能障礙；惡性腫瘤患者。經醫(yī)院倫理委員會批準且受試者都簽署了知情同意書。

表1 3組基線資料比較

1.2研究方法 B超檢查：陰道超聲儀購自美國通用電氣公司，采用頻率5 MHz 陰道超聲探頭，囑患者排空膀胱后通過縱軸切面測量子宮內膜最厚處厚度。子宮內膜診刮：所有患者接受宮腔鏡下子宮內膜診斷性刮宮活檢〔7〕。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行χ2檢驗及方差分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線并估算曲線下面積(AUC)。

2 結 果

2.13組子宮內膜診刮結果 4.0～8.0 mm組萎縮性子宮內膜25例(58.1%)，子宮內膜息肉7例(16.3%)，正常子宮內膜10例(23.3%)，子宮內膜不典型增生1例(2.3%)，子宮內膜癌0例(0.0%)，8.1～10.0 mm組萎縮性子宮內膜18例(43.9%)，子宮內膜息肉11例(26.8%)，正常子宮內膜8例(19.5%)，子宮內膜不典型增生2例(4.9%)，子宮內膜癌2例(4.9%)；>10.0 mm組萎縮性子宮內膜9例(25.0%)，子宮內膜息肉14例(38.9%)，正常子宮內膜3例(8.3%)，子宮內膜不典型增生7例(19.4%)、子宮內膜癌3例(8.3%)。

2.2子宮內膜厚度對子宮良惡性疾病的鑒別效能 萎縮性子宮內膜、子宮內膜息肉、正常子宮內膜歸為良性改變，4.0～8.0 mm組42例(97.7%)，8.1～10.0 mm組37例(90.2%)，>10.0 mm組26例(72.2%)。子宮內膜不典型增生及子宮內膜癌歸為惡性改變，4.0～8.0 mm組1例(2.3%)，8.1～10.0 mm組4例(9.8%)，>10.0 mm組10例(27.8%)，不同子宮內膜厚度組間良、惡性子宮內膜改變差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

2.3子宮內膜厚度的診斷效能 當子宮內膜厚度的截斷值為6.85 mm時，對子宮內膜惡性改變的患者有93.3%的敏感性和61.8%的特異性(AUC：0.719，95%CI：0.688～0.856，P<0.01)，見圖1。

圖1 子宮內膜厚度的診斷效能

3 討 論

盡管子宮內膜診斷性刮宮是診斷子宮內膜癌的金標準，但報告顯示診斷性刮宮的總體準確率約為70%，且會存在麻醉、感染和子宮穿孔的風險〔9〕。宮腔鏡具有可視化的優(yōu)點從而為醫(yī)師在直視下進行活檢提供條件，其診斷子宮內膜癌的準確率較高，敏感性為82.6%、特異性為99.7%〔10〕。

由于TVUS的操作簡易且無創(chuàng)，其一直是評估絕經后陰道流血的首選子宮內膜檢查技術〔11〕，具有較高的陰性預測值。據文獻〔12，13〕報道使用TVUS測量子宮內膜厚度最常用的閾值是4～5 mm，但目前用于篩查子宮內膜癌所確定的子宮內膜厚度閾值的診斷效果仍有很大爭議。最近一項關于使用超聲測量絕經后女性子宮內膜厚度與子宮內膜癌的相關性分析研究報告稱，子宮內膜厚度與子宮內膜癌具有明顯相關性(P<0.05)；超聲檢查診斷敏感度、特異度及準確度分別為90.47%，95.12%，93.93%〔14〕。王永學等〔15〕研究采用Logistic回歸模型研究了子宮內膜厚度>4 mm無癥狀患者子宮內膜癌的發(fā)生風險，結果發(fā)現(xiàn)子宮內膜厚度與子宮內膜癌之間沒有明確的關系。李凱麗等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)在有陰道流血的患者中，子宮內膜厚度閾值設定為9.5 mm時對子宮內膜癌有最佳診斷效能，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為75.00%、95.35%、42.85%、98.80%。

本研究結果表明，無陰道流血的絕經后女性子宮內膜厚度為(7.4±3.6)mm，診刮結果主要為萎縮型子宮內膜與子宮內膜息肉，與李凱麗等〔16〕的報道基本一致。子宮內膜>4.0 mm時，子宮內膜不典型增生和子宮內膜癌的患病率分別為8.3%和4.2%，總體發(fā)生率高于李凱麗等〔16〕的研究，這可能由于本研究納入對象的平均年齡更大所致(69.6歲 vs 63.0歲)，據文獻報道子宮內膜癌的發(fā)生率及惡性程度會隨著年齡增長而增加〔17〕。本研究結果顯示當子宮內膜厚度的截斷值為6.85 mm時，對子宮內膜惡性改變的效能小于前人研究〔16〕報道子宮內膜截斷值，這同樣可能是受到了研究對象年齡較大的影響。TVUS對于老年患者子宮內膜癌的診斷具有一定價值，尤其是其高敏感性提示超聲對于發(fā)現(xiàn)子宮可疑病變有很大優(yōu)勢，但其特異性欠佳，篩查到可疑人群后還需要進一步明確診斷。

本研究尚存不足：①樣本量還待擴充；②本研究為回顧性研究，超聲測量子宮內膜厚度對子宮內膜癌的診斷價值還需前瞻性研究對受試者進行隨訪深入論述；③子宮內膜厚度及年齡還需進行更細致分層以明確其與子宮內膜癌之間的聯(lián)系。