孫啟建 劉鵬 尹筍

(1昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2濟南市長清區(qū)人民醫(yī)院普外科一區(qū)；3昆明市送子鳥醫(yī)院)

手術作為子宮肌瘤的有效方式，涉及種類較多。既往多采用開腹手術進行治療，而隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展完善，腹腔鏡手術的臨床受肯定程度也持續(xù)提升，但是仍有研究認為，腹腔鏡手術在本類患者中的應用有所不足，如對卵巢狀態(tài)的影響仍存在差異〔1,2〕。老年子宮肌瘤患者手術方式的選擇依據(jù)相對匱乏，針對不同手術方式在老年子宮肌瘤患者中的作用仍有待深入探究〔3,4〕。本研究擬分析不同手術方式在老年子宮肌瘤患者中的應用效果及對卵巢狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2019年8月80例老年子宮肌瘤患者根據(jù)手術方式分為開腹手術組(A組)和腹腔鏡手術組(B組)各40例。A組年齡60～69歲，平均年齡(63.3±2.0)歲；病灶直徑5.1～9.9 cm，平均(6.5±0.9)cm，其中單發(fā)28例，多發(fā)12例；肌瘤分類：肌壁間肌瘤30例，漿膜下肌瘤10例。B組年齡60～68歲，平均年齡(63.1±1.9)歲，病灶直徑5.0～10.2 cm，平均(6.6±1.0)cm，其中單發(fā)27例，多發(fā)13例；肌瘤分類：肌壁間肌瘤29例，漿膜下肌瘤11例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有均衡性。

1.2納入及排除標準 納入標準：年齡在60歲及以上者；符合子宮肌瘤手術指征者；患者和(或)家屬對研究知情同意者；臨床資料完整者。排除標準：合并凝血功能障礙者；合并其他生殖系統(tǒng)疾病者；合并循環(huán)系統(tǒng)疾病者；合并慢性基礎疾病者；認知障礙和(或)精神異常者；便秘史者；肌瘤再次手術者。

1.3手術方法 A組采用開腹手術進行子宮肌瘤的剔除治療，術前常規(guī)準備，進行硬膜外麻醉，于患者下腹正中做手術切口，入腹后常規(guī)探查病灶及周圍組織，暫時阻斷子宮動靜脈，于肌瘤表面血管較少的部位做切口，直至包膜后，將其沿包膜進行鈍性分離，鉗夾后將其切除，漿肌層采用可吸收縫線進行處理。B組采用腹腔鏡手術進行子宮肌瘤的剔除治療，術前常規(guī)準備，進行硬膜外麻醉，以氣腹針經臍垂直刺入，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12 mmHg，于臍部及左右兩側的麥氏點置入Trocar，采用腹腔鏡探查病灶及周圍組織，將6 U垂體后葉素注入肌瘤假包膜層，以電凝刀切開，并剔除肌瘤，采用可吸收縫線進行處理。兩組的其他治療均相同。

1.4觀察指標 比較兩組手術前后炎性應激指標、卵巢血流、卵巢血流灌注參數(shù)及激素水平、出血量、胃腸功能恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率。(1)于術前及術后1 d、3 d及7 d分別采集兩組空腹外周靜脈血標本，首先進行離心，3 000 r/min，5 min，離心后取血清進行炎性應激指標的檢測，包括白細胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α及前列腺素(PG)E2，采用上述三類指標對應的酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒進行定量檢測。(2)于術前及術后1個月、3個月分別采集兩組空腹外周靜脈血標本，常規(guī)離心后取血清進行激素水平的檢測，包括雌激素(E2)、黃體生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)，采用上述三類指標對應的ELISA試劑盒進行定量檢測。(3)于術前及術后1個月、3個月分別采用彩色多普勒進行卵巢血流的檢測，包括平均流速(Vm)、搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)，進行經陰道檢查，探頭頻率為6.5 MHz；同時采用三維彩色血管能量成像進行卵巢血流灌注參數(shù)的檢測，包括血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管化血流指數(shù)(VFI)，由經驗豐富者進行操作檢測。

1.5統(tǒng)計學檢驗 采用軟件SPSS23.0進行χ2檢驗，秩和檢驗，t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1兩組手術前后炎性應激指標比較 術前兩組炎性應激指標(IL-1β、TNF-α及PGE2)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1 d、3 d及7 d兩組均先升后降，且B組均顯著低于A組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后炎性應激指標比較

2.2兩組手術前后卵巢血流比較 術前兩組卵巢血流(Vm、PI及RI)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1個月及3個月兩組PI及RI均先升后降，且B組均顯著低于A組；Vm先降后升，且B組顯著高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后卵巢血流比較

2.3兩組手術前后卵巢血流灌注參數(shù)比較 術前兩組卵巢血流灌注參數(shù)(VI、FI及VFI)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1個月及3個月兩組均先降后升，且B組顯著高于A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后卵巢血流比較

2.4兩組手術前后激素水平比較 術前兩組激素(E2、LH及FSH)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前至術后1個月及3個月A組E2先升后降，B組持續(xù)降低，B組均顯著低于A組；兩組LH及FSH先降后升，且B組均顯著高于A組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后激素水平比較

2.5兩組出血量及胃腸功能恢復比較 B組出血量顯著少于A組，排氣時間及排便時間均顯著短于A組(P<0.001)，見表5。

表5 兩組出血量及胃腸功能恢復比較〔n(%)，n=40〕

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組并發(fā)癥(感染、粘連及出血均未出現(xiàn))總發(fā)生率(0.00%)顯著低于A組(12.50%，感染、粘連各2例、出血1例)(χ2=5.333，P=0.020)。

3 討 論

較多老年患者子宮肌瘤可逐步萎縮乃至消失，但是部分老年患者仍亟待治療。老年患者手術耐受力較差，因此在手術創(chuàng)傷控制方面的需求更高，而隨著患者對手術各方面要求的提升，手術創(chuàng)傷及對機體各系統(tǒng)的不良影響控制需求也不斷提升，鑒于上述需求的存在，對老年子宮肌瘤手術患者進行手術方式選擇的過程中，不僅僅手術密切相關的胃腸功能評估是重點〔5～7〕，且生殖系統(tǒng)的影響也是防控與監(jiān)測重點，而卵巢狀態(tài)作為生殖系統(tǒng)的重要組成部分，其相關的評估較多，包括卵巢血流、卵巢血流灌注參數(shù)及激素水平等，其中卵巢血流及卵巢血流灌注參數(shù)可直接反映卵巢血供受到的影響，而激素水平則反映其功能受影響程度〔8～10〕。

手術創(chuàng)傷對機體的影響程度還可由炎性損傷來反映，機體的炎性反應可對機體整體造成不良影響，不僅僅局限于病灶部位，因此炎性損傷的控制也是手術評估的重要方面〔11，12〕。臨床中的炎性指標中，IL-1β、TNF-α及PGE2等在手術及創(chuàng)傷導致的炎性反應方面具有較高的檢測意義〔13～15〕。

臨床中關于不同手術方式用于子宮肌瘤患者的研究中，腹腔鏡手術作為微創(chuàng)術式，臨床受肯定程度較高的同時，針對老年患者的作用研究仍有較大欠缺，表現(xiàn)為對老年患者胃腸功能及卵巢狀態(tài)等多方面的影響研究未見〔16～18〕，同時，相關的炎性應激指標變化波動情況研究也極為匱乏。

本研究說明腹腔鏡手術對老年子宮肌瘤患者的機體各方面不良影響控制均較好。分析原因，腹腔鏡手術對肌瘤進行有效清除的基礎上，對機體造成的手術性損傷較小〔19，20〕，包括對腹壁損傷及手術切口控制方面均有優(yōu)勢，且對卵巢及周圍組織的操作及其他影響更小，對盆腔內環(huán)境的干擾較小，大大降低了由此導致的應激性反應，因此其術后狀態(tài)更好，且恢復更快〔21，22〕。