張彬 邱奇智 劉俊卿

(佛山市中醫(yī)院心理科，廣東 佛山 528000)

1型糖尿病(T1DM)是一種胰島β細(xì)胞損傷和胰島素絕對缺乏引起胰島素分泌不足，導(dǎo)致糖代謝失調(diào)的內(nèi)分泌疾病，是由β細(xì)胞衰竭引起的、以胰島素絕對缺乏為特征的一種糖尿病〔1〕。T1DM多數(shù)起病較急，常因病毒感染、情緒激動或過食油葷甜膩、酗酒等飲食不當(dāng)而起病或誘發(fā)加重。在全球范圍來看，T1DM多發(fā)于兒童及青少年，且每年約有十多萬名青少年發(fā)展為T1DM〔2～4〕。和2型糖尿病不同的是，由于T1DM的自身缺陷性，一旦確診，必須要堅持長期予以胰島素及對癥治療。T1DM屬于無法根治的慢性、終身性疾病，并發(fā)癥多，容易導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生〔5〕。因疾病治療的長期性和復(fù)雜性，糖尿病患者需要承受巨大的心理壓力，常伴有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者甚會發(fā)展為心理障礙〔6〕；相應(yīng)的焦慮抑郁的消極心理狀態(tài)亦會影響患者的血糖調(diào)控，從而影響或降低患者的生活質(zhì)量。

認(rèn)知行為療法(CBT)是一組通過改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法〔7〕，CBT作為心理學(xué)治療的一種手段，現(xiàn)今被廣泛應(yīng)用于精神心理疾病的治療，它具有同質(zhì)性、高度結(jié)構(gòu)、目標(biāo)明確及明顯的教育功能的優(yōu)點，現(xiàn)亦被應(yīng)用在糖尿病的診療計劃中〔8〕。本研究采用隨機對照實驗的方法，觀察CBT對T1DM患者抑郁、焦慮的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入佛山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科84例T1DM患者(2017年1月至2018年1月)。實驗過程中參與者、實施者均受到嚴(yán)格正規(guī)培訓(xùn)。共納入符合T1DM納入標(biāo)準(zhǔn)患者84例，隨機分為研究組和對照組各42例，兩組均無脫落患者。兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)頒發(fā)的糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下幾項中任意1項即可確診：(1)糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿伴形體消瘦)+任意時間血糖≥11.1 mmol/L；(2)空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L；(3)糖耐量試驗(OGTT)餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T1DM診斷標(biāo)準(zhǔn),②抑郁自評量表(SDS)20項標(biāo)準(zhǔn)評分大于53分者,③焦慮自評量表(SAS)20項標(biāo)準(zhǔn)評分大于50分者,④能正確理解問卷調(diào)查內(nèi)容并配合認(rèn)知心理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并酮癥酸中毒,②合并嚴(yán)重腦血管及心肺疾病,③合并嚴(yán)重肝腎功能損害,④合并腫瘤、精神障礙,⑤合并原發(fā)抑郁癥,⑥合并內(nèi)分泌。

1.4研究方法 對照組：采用常規(guī)糖尿病治療方法干預(yù)治療，均為口服降糖藥物治療(包括二甲雙胍、瑞格列奈、格列齊特等)；研究組是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加上CBT。分別在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后1 w內(nèi)采用問卷調(diào)查表的方法，在征得患者同意后，由受過培訓(xùn)的研究人員對研究對象進(jìn)行問卷填寫指導(dǎo)，對于不能理解的患者，專門人員用通俗易懂的進(jìn)行解釋后，研究對象進(jìn)行填寫。所有問卷在發(fā)放后1 h收回，確保全部回收并檢查有無漏填之處。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1糖代謝指標(biāo) 記錄兩組治療前后FBG、2 h PG、空腹胰島素(FINS)、餐后2 h胰島素(2 h INS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的水平，采用全自動生化儀對上述指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.5.2量表評分 記錄兩組治療前后SAS、SDS評分，分為沒有或很少時間、少部分時間、相當(dāng)多時間、絕大部分或全部時間這4個等級，若是正向問題按照4個等級依次評分為1、2、3、4分，若是負(fù)向問題按照4個等級依次評分為4、3、2、1分。

1.5.3生活質(zhì)量評價 記錄兩組治療前后健康調(diào)查簡表(SF-36) 評分，包括生理功能(PF)、生理職能 (RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力 (VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康 (MH)等8個方面。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行配對樣本t檢驗、兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較 與治療前相比，兩組FBG、2 h PG、HbA1c明顯降低，F(xiàn)INS、2 h INS明顯升高(P<0.05)；且研究組FBG、2 h PG、FINS、2 h INS改善更為明顯(P<0.01,P<0.001)。見表2、表3。

表2 兩組治療前后2 h PG、FINS、2 h INS比較

表3 兩組治療前后FBG、HbA1c比較

2.2兩組治療前后焦慮、抑郁量表評分比較 與治療前相比，兩組SAS、SDS評分明顯下降(P<0.001)；且研究組SAS、SDS評分降低更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后SAS、SDS評分比較分)

2.3兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 與治療前相比，兩組PF、RP、GH、BP、VT、SF、RE、MH評分均顯著升高(P<0.05)；且研究組GH、VT、SF、RE、MH改善較對照組更為明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

3 討 論

糖尿病可引發(fā)許多心理問題，心理問題又可影響糖尿病的代謝控制。研究表明，糖尿病患者伴有焦慮情緒的發(fā)生率為23%〔9〕。一般認(rèn)為情緒活動會影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，當(dāng)人處于焦慮時，胰島素分泌減少；處于抑郁時，胰島素的需求會增加，均會導(dǎo)致血糖升高〔10〕。由于患兒年齡較小，認(rèn)知能力不足，且伴隨著情緒的不穩(wěn)定，很容易導(dǎo)致血糖控制不良，甚至患兒發(fā)生酮癥酸中毒或者死亡〔11〕。相應(yīng)的長期的血糖升高能損傷腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致循環(huán)障礙，通過下丘腦、垂體、腎上腺軸功能亢進(jìn)，參與焦慮、抑郁情緒的發(fā)生，亦或?qū)е虏涣记榫w障礙〔12〕。

本研究結(jié)果表明CBT能明顯改善T1DM糖代謝指標(biāo)，控制及降低血糖；降低SAS、SDS評分，緩解患者焦慮、抑郁情緒；提高生活質(zhì)量評分，使患者獲得滿足感及幸福感。

T1DM的臨床治療，不僅需要對疾病本身進(jìn)行治療，對患者的心理健康狀態(tài)的關(guān)注尤其重要。由于T1DM疾病多見于兒童或青少年，或處于學(xué)齡期階段，或處于青春期階段；學(xué)齡期階段患兒因年齡小，缺乏安全感，注射胰島素時，容易對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致不配合嚴(yán)重者甚或拒絕治療；青春期患者，因為處于叛逆，求學(xué)、創(chuàng)業(yè)的階段，在得知此病的治療方法及不能治愈的情況后，容易產(chǎn)生逆反、暴躁情緒；再加上終身治療所帶來的經(jīng)濟和精神壓力，甚至對未來生活失去信心，加重焦慮抑郁的不良情緒，最終影響生活質(zhì)量〔13〕。CBT是通過醫(yī)護(hù)共同找出并矯正造成焦慮、抑郁負(fù)性情緒發(fā)生的“功能失調(diào)性信念”，采取改變行為而達(dá)到改變認(rèn)知，采用理性信念替代非理性信念，同時重建健康的認(rèn)知結(jié)構(gòu)〔14〕。譚雅容等〔15〕將90例2型糖尿病合并焦慮、抑郁的患者予以CBT干預(yù)后，實驗組焦慮和抑郁水平及FBG、2 h PG明顯降低，表明CBT能夠有效改善2型糖尿病患者的抑郁和焦慮，且負(fù)性情緒的改善可能進(jìn)一步有助于糖尿病患者血糖的控制。

綜上所述，CBT能夠幫助患者改正錯誤認(rèn)知、糾正不良行為習(xí)慣，提高戰(zhàn)勝T1DM的信心，消除患者的擔(dān)憂及顧慮，最終達(dá)到改善焦慮、抑郁的不良情緒。當(dāng)患者負(fù)面情緒改善或消除后，血糖控制理想，患者的生活質(zhì)量有明顯改善。