張建博 魏瑞鵬 楊虹 申云霞 鄭杰

(深圳市第九人民醫(yī)院 1康復醫(yī)學科，廣東 深圳 518116；2醫(yī)學影像科；3深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科)

認知是指人們獲取、運用知識并進行信息加工的過程，包括學習、知覺、記憶、思維、想象和語言等〔1〕。若上述功能出現(xiàn)異常，導致嚴重的學習和記憶障礙，并伴有失語、失用、失認、失行等改變的病理過程即為認知障礙。腦梗死是腦卒中最常見的類型，占全部腦卒中的60%～80%〔2〕。而認知障礙作為腦卒中后最常見的功能障礙之一，3個月內(nèi)發(fā)病率為56.6%〔3〕，尤其在老年患者中發(fā)病較高〔4〕，并且其治療難度高于其他功能障礙。本研究應用磁共振波譜成像(MRS)檢測老年腦梗死認知障礙患者梗死區(qū)腦組織代謝改變，從分子影像學方面為針灸治療老年梗死后認知障礙提供相關依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年6月深圳市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復科住院的老年腦梗死患者60例采用隨機數(shù)字表法分為綜合組和訓練組各30例。入選患者均為右利手，綜合組左腦梗死者17例，右腦梗死者13例。訓練組左、右腦梗死者各15例。兩組性別、年齡、病程、文化程度及合并疾病差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標準 ①符合第四次全國腦血管學術會議制定的腦梗死診斷標準〔5〕，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實；②病程≥2 w，病情穩(wěn)定；③蒙特利爾認知評估(MoCA)量表評分<26分，但注意力持續(xù)時間應保證5 min以上；④有相當?shù)恼Z言表達和理解能力；⑤年齡60～80歲；⑥沒有精神疾病或癡呆史；⑦簽署知情同意書。

1.3排除標準 凡涉及以下任何一項，不可列入研究。①理解能力或表達能力嚴重障礙；②長期服用影響精神癥狀或認知功能藥物；③存在嚴重的視聽障礙；④患有其他影響認知功能的疾病；⑤體內(nèi)有金屬物植入者。

1.4治療方法 訓練組：予康復科常規(guī)康復訓練，包括運動訓練、吞咽功能訓練、情緒障礙康復等。抗血小板、改善血脂等腦血管病二級預防藥物治療和計算機輔助認知系統(tǒng)訓練。治療期間不服用治療認知障礙的藥物。計算機輔助訓練應用蘇州好博醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的認知障礙診治儀(Haobro3C)，每周訓練5 d，每天1次，30 min/次，治療周期為6 w。計算機輔助訓練內(nèi)容如下：①結構組織能力訓練(空間理解、空間綜合、空間結構)；②定向能力訓練(結合日常生活活動，進行時間、地點及人物定向訓練)；③專注能力訓練(數(shù)字專注、順序專注、接球游戲、連線游戲、綜合專注)；④語言能力訓練(復述、命名、判斷、理解、閱讀、組句、選擇、匹配)；⑤記憶能力訓練(視覺記憶、聽覺記憶、邏輯記憶、運動記憶)；⑥計算能力訓練(直接運算、間接運算、創(chuàng)造性運算)；⑦推理能力訓練(次序推理、空間推理、事件推理、結構推理、比較能力、記憶推理、相似性訓練、視物歸類、聲音感知、語文歸類)。根據(jù)患者認知障礙的嚴重程度和類別，采用計算機靈活組合訓練。綜合組：在訓練組治療的基礎上加用頭針治療，具體方法如下：頭針取穴選用1984年通過的《頭皮針穴名標準化國際方案》中記錄的額中線(MS1)、頂顳前斜線(MS6)，用安多福0.5%聚乙烯吡咯烷酮和碘的復合物(PVP-I)消毒液皮膚常規(guī)消毒后,沿各頭穴走行進針。用東邦牌0.30×25 mm不銹鋼針，額中線入一針，與頭皮成15°角刺入，進針15 mm，持續(xù)捻轉2 min，頻率200次/min左右，留針期間反復操作3次。頂顳前斜線雙側取穴，每側進兩針，用0.25×40 mm不銹鋼針，與頭皮成15°角刺入，達帽狀腱膜下，進針20 mm，稍行提插捻轉，得氣后于針柄上連接常州市武進長城醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的 KWD-808Ⅰ脈沖電療儀，同側頂顳前斜線兩針為一組，選用連續(xù)波，頻率3.5 Hz，強度以患者能耐受為度，留針30 min，1次/d，每周5 d，治療6 w。

1.5觀察指標 (1)MRS檢查：應用西門子MAGNETOM Prisma 3.0T磁共振成像系統(tǒng)。患者均在常規(guī)MRI序列掃描后行MRS檢查。定位于腦梗死病灶處，定位體積1 cm3，MRS TR(2 000 ms)，TE(144 ms)；RFOV 100﹪，Nucleus H，頻率65，頻帶寬度1 000，矩陣256×256，NSA=64，掃描總時間4～5 min。PRESS列采集到的4個主要波峰：N-乙酰天門冬氨酸(NAA)(2.02 mg/L)、肌酸(Cr)(3.02 mg/L)、膽堿(Cho)(3.22 mg/L)、肌醇(MI)(3.56 mg/L)，計算峰下面積，并在此基礎上計算NAA/Cr、Cho/Cr、MI/Cr值，比較各代謝產(chǎn)物相對濃度。(2)認知障礙評定：在治療前和治療6 w后用MoCA量表進行評定，包括視空間/執(zhí)行功能(5分)、命名(3分)、注意力和計算能力(6分)、言語能力(3分)、抽象能力(2分)、延遲回憶(5分)、定向力(6分)，總分為7項分測驗的量表分的總和(30分)。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

治療前兩組MoCA評分差異無顯著意義(P>0.05)；兩組治療前后組內(nèi)有非常顯著性差異(P<0.05)；治療后綜合組各項指表評分均高于訓練組，除抽象能力外其余評分有顯著差異(P<0.05)或非常顯著性差異(P<0.01)。 見表2。治療前兩組腦代謝產(chǎn)物的濃度無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組NAA/Cr均較治療前顯著升高(P<0.05)，Cho/Cr、MI/Cr均較治療前顯著下降(P<0.05)，且綜合組NAA/Cr、Cho/Cr比訓練組變化更為明顯 (P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后MoCA量表評分比較分)

表3 兩組治療前后NAA/Cr、Cho/Cr和MI/Cr值比較

3 討 論

目前臨床針對認知障礙的治療包括藥物治療和非藥物療法。由于藥物治療存在依賴性和不良反應等局限性，老年腦梗死患者的身體狀況往往無法承受，導致藥物治療的效果不理想〔6〕。臨床亟需一種有效的非藥物療法，頭針結合計算機輔助訓練治療正滿足了這種臨床需求。針灸療法因其療效肯定，被廣泛應用于認知功能障礙的治療。頭針是針灸的重要組成部分，其主要理論依據(jù)有兩點：一是中醫(yī)臟腑經(jīng)絡理論。祖國醫(yī)學藏象學說認為“腦為元神之府”。《素問·脈要精微論》中指出：“頭者，精明之府”?！端貑枴ずＵ摗氛f：“腦為髓之?！薄ＤX氣充盛，則精神活動正常。老年腦梗死患者腦髓不足，髓?？仗?。通過刺激頭部的經(jīng)穴，可以起到益髓調神，醒腦開竅的功效。二是依據(jù)大腦皮層不同區(qū)域的功能定位在頭皮的投影，選取相應的頭穴線。有研究認為，額葉、頂葉和顳葉的損害更易造成認知功能障礙〔7〕，在相應的頭皮上針刺額、顳線可以達到醒神開竅、疏通經(jīng)脈的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學認為針灸能夠改善腦卒中后認知障礙，其機制主要有：(1)改善大腦血液循環(huán)；(2)誘導促進遞質和神經(jīng)肽的釋放；(3)減緩神經(jīng)元細胞凋亡；(4)激活大腦原有的神經(jīng)通路〔8〕。NAA是神經(jīng)元的標志物，其水平的降低和升高可作為判斷神經(jīng)元損傷和修復的可靠指標。Cho為膽堿復合物，是一種重要的神經(jīng)遞質，與認知功能密切相關，并參與神經(jīng)細胞的形成，因此Cho的升高提示可能有腦細胞的受損〔9〕。MI僅存在于神經(jīng)膠質細胞中，是膠質含量變化的指征，與認知功能關系密切，目前研究表明阿爾茨海默病患者MRS的特征性標志為MI/Cr值升高〔10〕。因Cr的濃度在任何狀態(tài)下都相對穩(wěn)定，故常被當作參照物，與其他代謝產(chǎn)物的波峰進行比較，反映代謝物含量變化。本研究結果表明：隨著認知功能的改善，NAA/Cr呈升高趨勢，Cho/Cr、MI/Cr呈下降趨勢。其中NAA/Cr、MI/Cr的變化與大多數(shù)學者的研究結果一致〔11，12〕。而Cho/Cr的變化各研究結果差異較大，原因可能是Cho的變化受患者所處病理生理狀態(tài)影響較大〔13〕，也可能是由于選取的檢測部位生物學差異較小所致〔14〕。但頭針治療可調節(jié)腦組織代謝產(chǎn)物濃度已得到證實，這可能是頭針改善老年腦梗死患者認知功能的機制之一。

隨著科技的進步，認知訓練的方式已由傳統(tǒng)的人工方式逐漸轉向計算機輔助訓練。計算機輔助訓練系統(tǒng)根據(jù)認知功能障礙特點，提供了豐富多樣的圖片、聲音和動畫等視聽材料，改善了傳統(tǒng)人工訓練方式的單一枯燥，能引起患者的興趣，提高配合度和注意力，有利于提高訓練效率和效果，適合不同程度的認知障礙患者。并且與傳統(tǒng)人工訓練方式相比，治療過程及效果更易量化，可重復性強。其中一些訓練方案根據(jù)老年人日常活動設計，并且需要患者參與操作，進一步提高了老年腦梗死患者的認知能力〔15〕。有研究表明，計算機輔助訓練能夠改善認知功能，尤其在定向力、空間知覺、思維能力，注意力、記憶方面有明顯的提高〔16〕。本研究結果表明：加用頭針較單純使用計算機輔助訓練療效更為顯著，尤其在言語及記憶能力方面改善更為明顯。

早期研究多認為額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)腦卒中較易引起認知功能障礙，隨著研究的逐漸深入，小腦與腦干損傷可導致認知功能障礙已得到證實〔17〕，目前臨床發(fā)現(xiàn)腦部諸多區(qū)域的損害均可能導致認知功能障礙。而本研究并未對梗死部位進行區(qū)分。以后將進一步研究頭針對不同梗死部位老年患者認知障礙影響的差異，并在分子影像學方面尋找依據(jù)。