周 偉,張煒?lè)?劉伯元

近年來(lái)，由于生活質(zhì)量和醫(yī)療條件不斷提高等原因，我國(guó)人口正在加速老齡化，而急性腦梗死是導(dǎo)致老年人死亡的最常見(jiàn)疾病之一。因此，如何準(zhǔn)確預(yù)防急性腦梗死的研究工作顯得尤為重要。眾多研究[1-3]已證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致急性腦梗死的重要病因之一。目前，頸動(dòng)脈超聲是臨床最常用的頸部血管檢查方法，具有安全、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)；可以全面評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的數(shù)目、性質(zhì)、發(fā)生部位以及血管狹窄程度等指標(biāo)。雖然目前對(duì)急性腦梗死的超聲研究比較重視，但是針對(duì)高齡老年(≥80歲)急性腦梗死病人的超聲指標(biāo)研究相對(duì)較少。本研究比較高齡與中低齡老年(65～79歲)急性腦梗死病人的超聲指標(biāo)，分析2組病人的超聲指標(biāo)是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2-7月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合指南[4]中對(duì)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)磁共振掃查明確大腦組織存在急性梗死灶；(4)存在與磁共振檢查出的梗死區(qū)域相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(5)能配合完成頸動(dòng)脈超聲及頭顱磁共振等有關(guān)檢查。共篩選出134例病人，男77例，女57例。根據(jù)年齡將病人分為高齡組(≥80歲)和中低齡組(65～79歲)，其中高齡組35例，男24例，女11例，年齡80～93歲；中低齡組99例，男53例，女46例，年齡65～79歲。

1.2 檢查方法和觀察指標(biāo) 選用德國(guó)西門(mén)子S1000型以及日本日立Preirus超聲診斷儀，頻率為10 MHz。掃查方法：囑病人平臥，頭后仰，充分暴露頸部。探頭置于一側(cè)頸根部從下到上連續(xù)掃查CCA縱切面，同樣掃查橫切面，必要時(shí)取冠狀面、斜面等。依次觀察CCA(CCA)、頸動(dòng)脈分叉處(CAB)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)及頸外動(dòng)脈(ECA)。多切面重點(diǎn)觀察斑塊處，并啟用頻譜多普勒測(cè)量通過(guò)該處的血流速。觀察指標(biāo)包括內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊數(shù)目、發(fā)生部位、內(nèi)部回聲、血流參數(shù)[峰值血流速、阻力指數(shù)(RI)]以及有無(wú)狹窄等。頭顱磁共振檢查采用飛利浦Achieva 1.5T磁共振掃描儀，掃描序列包括常規(guī)T1WI、T2WI及軸位Flair序列，層厚4 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)斑塊形成：IMT≤1.0 mm為正常；1.0 mm1.5 mm，視為斑塊。(2)斑塊性質(zhì)：穩(wěn)定斑塊包括均勻的等回聲、強(qiáng)回聲斑塊，不穩(wěn)定斑塊包括低回聲和混合回聲(內(nèi)回聲至少20%不一致)斑塊。(3)血管狹窄：參考2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。

表1 頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人斑塊檢出及IMT增厚情況比較 高齡組病人斑塊檢出率為97.1%，多發(fā)28例(82.4%)；中低齡組斑塊檢出率為92.9%，多發(fā)63例(68.5%)；2組病人均以多發(fā)常見(jiàn)，檢出率均較高，但是組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高齡組病人IMT增厚17例(48.5%)，中低齡組40例(40.4%)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人斑塊檢出及IMT增厚情況比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人的斑塊分布情況比較 2組在雙側(cè)CAB處的斑塊檢出數(shù)目均明顯高于CCA和ICA處。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析顯示，高齡組病人在R-CAB處斑塊檢出率高于中低齡組(P<0.05)；2組病人在R-CCA、R-ICA、L-CCA等其他部位的斑塊檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人斑塊分布情況比較[n；百分率(%)]

2.3 2組病人的斑塊性質(zhì)比較 高齡組的不穩(wěn)定斑塊共45處(50.6%)，中低齡組的不穩(wěn)定斑塊共163處(63.7%)。組間斑塊穩(wěn)定性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.74，P<0.05)。與高齡組相比，中低齡組病人多為不穩(wěn)定性斑塊(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人不同部位斑塊性質(zhì)(n)

2.4 2組病人的血管狹窄程度比較 高齡組輕度狹窄有61例(82.4%)，中低齡組輕度狹窄有205例(91.1%)。由此可見(jiàn)，高齡組與中低齡組病人均以輕度狹窄為絕大多數(shù)，而更高程度的狹窄相對(duì)少見(jiàn)。通過(guò)進(jìn)一步秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中低齡組比高齡組的狹窄程度更為嚴(yán)重(uc=2.04，P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 2組病人血管狹窄情況(n)

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起急性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一。通過(guò)對(duì)不同年齡段急性腦梗死病人的頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)的對(duì)比研究，可以更深層次了解不同年齡段病人的頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、分布部位及血管狹窄程度等特點(diǎn)，為以后預(yù)防腦卒中發(fā)生提供有價(jià)值的參考。本研究通過(guò)對(duì)35例高齡與99例中低齡急性腦梗死病人的頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，2組斑塊檢出數(shù)目均較高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與胡曉凱[5]研究一致。此外，結(jié)果還表明絕大多數(shù)病人頸動(dòng)脈斑塊往往雙側(cè)分布，并以多發(fā)常見(jiàn)，與李自超等[6]對(duì)腦梗死病人斑塊數(shù)量的研究結(jié)果相符。

本研究中，高齡組在CAB處斑塊檢出率為77.3%，而中低齡組檢出率為68.7%；2組病人在CAB處的斑塊檢出率明顯高于其他部位，與蔣荷娟[7]研究一致。其機(jī)制可能是CAB處內(nèi)中膜受到血流剪切力較其他部位更大，易出現(xiàn)損傷，加上此處為渦流，更易引起脂質(zhì)沉積，逐步形成斑塊。并且此處血小板易受到剪切力作用受損，進(jìn)而形成附壁血栓。同時(shí)，結(jié)果還顯示高齡組在右側(cè)CAB處斑塊檢出率高于中低齡組。我們認(rèn)為可能與右側(cè)CAB處的解剖因素有關(guān)，加上高齡組年齡較大，基礎(chǔ)疾病增多，頸動(dòng)脈彈性及緩沖能力下降，形成斑塊的可能性更大。

目前，有許多研究[8-10]已證實(shí)急性腦梗死的形成與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)和血管狹窄程度明顯相關(guān)。首先，斑塊回聲是評(píng)估其穩(wěn)定與否的重要參考指標(biāo)之一。因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊的主要特征有內(nèi)部脂質(zhì)含量偏高、炎性細(xì)胞增多以及容易斷裂的纖維帽結(jié)構(gòu)等[11]，而這些特征使其在超聲下多表現(xiàn)為低回聲或不均勻性回聲。年齡是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素之一。史敏[12]通過(guò)對(duì)55～64、65～74及≥75歲3組人群的頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性比較發(fā)現(xiàn)，≥75歲年齡段病人的斑塊穩(wěn)定性比55～64歲年齡段更好。而本研究中高齡組穩(wěn)定性斑塊比例明顯高于對(duì)照組，表明高齡組的頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性較中低齡組更好，與上述基于人群的研究結(jié)果相符。因此，中低齡組老年的頸動(dòng)脈斑塊在今后診療過(guò)程中應(yīng)受到更多的關(guān)注。

其次，隨著斑塊的不斷發(fā)展，會(huì)逐漸導(dǎo)致頸動(dòng)脈不同程度地狹窄。前循環(huán)腦組織也會(huì)因通過(guò)狹窄處的血流量急劇減少和遠(yuǎn)端壓力不足導(dǎo)致缺血，從而形成急性腦梗死[13]。因而，準(zhǔn)確地判定頸動(dòng)脈狹窄的易發(fā)部位以及管腔狹窄的嚴(yán)重程度，對(duì)高危人群控制急性腦梗死的發(fā)生有著重要價(jià)值。本研究中，高齡組病人頸動(dòng)脈輕度狹窄占82.4%，中低齡組病人頸動(dòng)脈輕度狹窄占91.1%。由此可見(jiàn)，2組病人均以輕度狹窄多見(jiàn)，而更高程度的管腔狹窄相對(duì)少見(jiàn)。雖然，輕度的血管狹窄對(duì)管腔的彈性、血液的供應(yīng)及狀態(tài)等影響甚小，但是如果任其發(fā)展，不及時(shí)采取干預(yù)措施，也會(huì)勢(shì)必發(fā)展成更嚴(yán)重程度的管腔狹窄甚至閉塞。此外，結(jié)果還表明中低齡組比高齡組狹窄程度更為嚴(yán)重，與劉慧榮等[14]研究結(jié)論基本一致，這提示我們應(yīng)該更多關(guān)注中低齡組老年的頸部血管狹窄情況。

本研究對(duì)象均為住院病人，由于地域區(qū)別、病人未就診等原因可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)的偏倚；觀察指標(biāo)中的斑塊回聲強(qiáng)度憑超聲醫(yī)師肉眼觀察，可能存在部分誤差；僅憑常規(guī)超聲評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性有一定的局限性，只能達(dá)到初步評(píng)估的效果，更準(zhǔn)確地評(píng)估需結(jié)合超聲超微血管成像技術(shù)、超聲造影等綜合評(píng)價(jià)。

綜上所述，高齡與中低齡老年急性腦梗死病人在斑塊數(shù)目、IMT增厚等方面無(wú)明顯差異。但是絕大多數(shù)病人斑塊往往多發(fā)，并且常見(jiàn)于CAB處。與高齡組比較，中低齡老年在右側(cè)頸動(dòng)脈CAB處斑塊較少見(jiàn)，而不穩(wěn)定斑塊較多見(jiàn)，血管狹窄程度較重。因此，中低齡老年的頸動(dòng)脈斑塊應(yīng)受到更多關(guān)注，以降低急性腦梗死的發(fā)生率。