王慧華，聶克紅，呂 剛，柴俊兵，劉 華，馬海峰

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是一種特殊的病理狀態(tài)，其特點(diǎn)是冠狀動脈造影術(shù)(CAG)檢查后發(fā)現(xiàn)冠狀動脈無明顯狹窄、硬化，但冠狀動脈血流所灌注的遠(yuǎn)端出現(xiàn)血流遲緩[1-2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)CSF不但可引發(fā)胸悶、胸痛等癥狀，還是心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化等心血管疾病的危險因素。CSF的危險因素眾多[5-7]，且關(guān)于CSF的診療方案尚未統(tǒng)一，其中血脂水平的管理是臨床常見的診療方案，本文就加服依折麥布強(qiáng)化血脂管理的效果作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年3月因反復(fù)“胸悶、胸痛”等心絞痛癥狀入院病人，經(jīng)綜合評估后行CAG術(shù)并排除因動脈瘤、夾層、血栓、心力衰竭等嚴(yán)重心血管疾病引起的CSF病人，同時排除嚴(yán)重心律失常、腫瘤、貧血、肝腎功能不全等病人，最終入組80例，按文獻(xiàn)[8]方法行CAG，CAG結(jié)果無嚴(yán)重狹窄作為入選標(biāo)準(zhǔn)，任一冠狀動脈主血管及重要分支血管直徑存在≥50%狹窄均排除在外。依據(jù)校正后的TIMI計幀法[9]計算術(shù)中靶血管血流速度并記錄，目前將至少一支靶血管校正后的TIMI幀數(shù)≥27幀作為CSF的判定標(biāo)準(zhǔn)[10](記錄速度為30幀/秒)。根據(jù)至少一支靶血管校正后的TIMI幀數(shù)≥27幀為入組標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例，觀察組4例病人因“藥價貴”“血脂不高”等原因脫落。2組病人治療前性別、年齡、基礎(chǔ)病因等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。告知病人治療方案并簽署知情同意書。

表1 治療前基線資料在2組病人間比較(n)

1.2 干預(yù)方案 2組均給予阿司匹林每早空腹0.1 g。對照組給予阿托伐他汀鈣片每晚20 mg，觀察組在對照組基礎(chǔ)上每晚加服依折麥布10 mg，連續(xù)3周。

1.3 標(biāo)本收集 研究開始前后，提前一晚通知病人禁食水10 h以上，次日晨起空腹肘靜脈采血。標(biāo)本送本院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)，測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及單核細(xì)胞計數(shù)與高密度脂蛋白膽固醇含量比值(MHR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t(或t′)檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組 hs-CRP、TC、TG、LDL-C含量、MHR的比較 2組治療后hs-CRP、TC、TG、LDL-C含量和MHR均明顯低于治療前(P<0.01)；觀察組治療后hs-CRP、TC、TG、LDL-C含量和MHR與對照組相比下調(diào)更明顯(P<0.01)(見表2)。

表2 2組血清hs-CRP、TC、TG、LDL-C含量和MHR比較

2.2 安全性指標(biāo) 所有病人治療前后的生命體征、肝腎功能、電解質(zhì)均未見明顯異常。觀察組2例和對照組1例出現(xiàn)極輕微“肌肉酸麻感”，其他無不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 討論

CSF 既是心血管疾病的“成因”，也是“結(jié)果”[11]，一方面當(dāng)發(fā)生CSF時，心血管血流量緩慢，血管所屬區(qū)域灌注不足，心肌能量代謝改變，冠脈遠(yuǎn)端微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮功能紊亂，引發(fā)炎癥反應(yīng)，使得血管活性物質(zhì)減少，最終心血管發(fā)生病變，遠(yuǎn)期預(yù)后較差[12]；另一方面，心血管發(fā)生管腔狹窄、粥樣硬化病變時可直接影響血流灌注引發(fā)CSF[13]；且臨床癥狀常類似心絞痛，給病人帶來巨大心理壓力。盡管近幾十年CSF已成為研究熱點(diǎn)，但其潛在發(fā)病機(jī)制仍在探索，考慮與脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙等多重因素相關(guān)。高血脂、高體質(zhì)量指數(shù)、hs-CRP、糖尿病、高胰島素抵抗、高血壓、高血液黏度及血管內(nèi)皮功能損傷均為CSF發(fā)生的獨(dú)立危險因素，而MHR被視為CSF的預(yù)測因子[14]。長期血脂處于高水平會導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及通透性發(fā)生變化，脂質(zhì)浸潤血管內(nèi)皮，進(jìn)而導(dǎo)致血液黏度增高，局部血流速度減慢，誘發(fā)微血栓形成。從病理機(jī)制出發(fā)，傳統(tǒng)冠心病防治方案中血脂管理被應(yīng)用于CSF的防治且療效確切。既往研究[15]表明，脂質(zhì)浸潤與炎癥反應(yīng)相互影響，對CSF的發(fā)生及發(fā)展有重要作用。血管內(nèi)皮功能損傷后釋放炎性因子及趨化因子，誘導(dǎo)單核細(xì)胞遷移至內(nèi)皮下并分化為巨噬細(xì)胞，通過吞噬氧化低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，并推動促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)；促炎性細(xì)胞因子能誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞遷移至內(nèi)膜，吞噬脂質(zhì)，促進(jìn)微血栓形成，并趨化激活單核細(xì)胞，促進(jìn)分泌hs-CRP等產(chǎn)物，加重內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[16]。因此，加強(qiáng)脂質(zhì)管理，抑制促炎性細(xì)胞因子表達(dá)是減輕CSF發(fā)生及發(fā)展的關(guān)鍵。

hs-CRP作為急性時相反應(yīng)蛋白，受炎癥刺激后在肝臟中合成，有較好的靈敏度，其水平的高低反映了機(jī)體炎癥水平，可作為心血管疾病發(fā)生的預(yù)警指標(biāo)[17]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后促進(jìn)內(nèi)皮損傷，而內(nèi)皮損傷后又加速hs-CRP等炎癥因子的釋放，加快血管內(nèi)皮受損，故hs-CRP也可視為CSF的重要危險因素[18]。單核細(xì)胞是免疫系統(tǒng)重要組成之一，能通過分泌促炎及促氧化細(xì)胞因子，從而介導(dǎo)炎癥應(yīng)答反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成[19]。HDL-C能夠逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇、抑制單核細(xì)胞遷移及抑制單核細(xì)胞活化而下調(diào)促炎性反應(yīng)因子的表達(dá)，并能發(fā)揮抗炎、抗氧化等生物學(xué)作用[20]。MHR能動態(tài)反映促炎因子激活與抗炎因子抑制的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，是一種新型炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，在臨床上可用于預(yù)測CSF[21]。

依折麥布可抑制小腸對膽固醇的吸收，顯著降低血液中LDL-C水平[22]；阿托伐他汀不僅通過抑制HMG-CoA還原酶的合成，減少膽固醇合成，還具有抗炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊等作用[23]，因此，2組藥物聯(lián)用能夠通過抑制合成和減少吸收進(jìn)行血脂管理，藥物聯(lián)合存在較強(qiáng)的合理性。本研究結(jié)果顯示，加載依折麥布治療后可進(jìn)一步降低血清 hs-CRP和MHR，減弱血管炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮；強(qiáng)化血脂管理治療，通過顯著降低血液中TC、TG、LDL-C含量，改善血管內(nèi)皮生化環(huán)境，且效果優(yōu)于對照組。