馬 斌，崔振華

股骨頸骨折是老年人群高發(fā)的骨折類型，及時進行髖關節(jié)置換術是該病治療的關鍵，但由于老年人群身體各項機能退化且可能合并多種慢性疾患，對麻醉的耐受性下降、麻醉風險上升[1]。高齡股骨頸骨折病人具體麻醉方案的選擇可能對其最終治療結局產生重大影響，靜脈全身麻醉是目前臨床應用最多的麻醉方式，已成功用于眾多中大型手術中，但麻醉藥物經(jīng)靜脈作用于全身各個組織臟器、加上個體對麻藥反應性的差異，可能存在麻醉深度調節(jié)不當、鎮(zhèn)痛不足等問題[2-3]。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是最典型的椎管內麻醉方式，配伍羥考酮等鎮(zhèn)痛藥物適用于各種腹部以下手術的麻醉需求[4]。何種麻醉方式更適用于高齡股骨頸骨折病人目前尚無定論。我們探討上述2種麻醉方案對老年股骨頸骨折病人循環(huán)穩(wěn)定性、全身應激反應的影響，并評價其術后鎮(zhèn)痛作用及使用安全性，以期為后續(xù)同類病人麻醉方式的選擇提供借鑒?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2019年5月在我院進行手術治療的股骨頸骨折病人40例臨床資料。納入標準：(1)年齡≥60周歲；(2)X線檢查確診股骨頸骨折；(3)未合并其他部位骨折；(4)首次發(fā)生骨折性疾??；(5)本人或者直系親屬簽署知情同意書。排除標準：(1)入院前3個月內外科手術史；(2)麻醉藥物過敏；(3)既往腦梗死、腦出血等腦血管意外；(4)合并嚴重營養(yǎng)不良、無法耐受手術創(chuàng)傷。

按照麻醉方案分為全身麻醉組(C組)21例和羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組(O組)19例。C組男10例，女11例，年齡67～80歲，體質量47～89 kg；O組男9例，女10例，年齡64～80歲，體質量46～86 kg。2組性別、年齡、體質量均具有可比性。本研究經(jīng)濉溪縣醫(yī)院倫理委員會研究獲批。

1.2 方法 C組病人接受常規(guī)靜脈全身麻醉。麻醉誘導采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號20180419)0.2 μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號20161219)0.15 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇東英藥業(yè)有限公司，批號20170218)0.15 mg/kg，肌松滿意后插管并進行機械通氣，設置潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率12次/分。麻醉維持采用丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號20180113)3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號20160825)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，間隔30 min追加順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg。手術結束前5 min停用藥物。

O組病人接受羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。麻醉前給予羥考酮(Mallinckrodt Inc.，批號20170725)3 mg靜脈滴注，10 min內滴注完畢，期間觀察病人循環(huán)狀態(tài)及視覺模擬評分(VAS)，若VAS>3分則繼續(xù)追加羥考酮1 mg(控制總量在5 mg內)。病人取健側臥位、椎旁入路，經(jīng)腰2～3間隙穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢注入1%羅哌卡因(AstraZeneca AB，批號20170311)1.2 mL(用腦脊液稀釋成3 mL等比重液，30 s內注射完畢)，然后改為平臥位。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學參數(shù)：分別于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、縫合時(T3)，記錄2組病人心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。(2)應激指標：在上述時間點抽取病人外周靜脈血標本各2.0 mL，獲取血清標本后，采用放射免疫法測定皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平；(3)術后疼痛：分別于術前和術后6 h，采用VAS評價2組病人主觀疼痛感受，VAS分值0～10分，其中0分為無痛，10分為最痛；(4)術后并發(fā)癥：記錄2組病人術后惡心嘔吐、肺部感染、腦血管意外、切口感染、下肢靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人血流動力學參數(shù)比較 T0時，2組病人HR、MAP、SpO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1、T2時，2組病人HR和MAP均較T0時明顯降低(P<0.01)；O組T1時HR、MAP均高于C組(P<0.05和P<0.01)，T2時MAP明顯高于C組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人不同時點血流動力學參數(shù)比較

2.2 2組病人應激指標比較 T0時，2組病人血清Cor、NE、AngⅡ水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1、T2時，2組血清Cor、NE、AngⅡ水平均較T0時明顯升高，而O組T1、T2時血清Cor、NE、AngⅡ水平均明顯低于C組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人不同時間點應激指標比較

2.3 2組病人VAS評分比較 術前2組病人VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6 h，2組病人的VAS評分均較術前明顯降低(P<0.01)，且O組VAS評分明顯低于C組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人手術前后VAS評分比較分)

2.4 2組病人術后并發(fā)癥比較 O組病人惡心嘔吐發(fā)生率低于C組(P<0.05)，2組肺部感染、切口感染、下肢靜脈血栓發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

股骨頸骨折好發(fā)于60歲以上的老齡人群，此類病人心肺儲備功能下降且易合并其他組織臟器疾患[5-6]，圍術期麻醉風險遠大于年輕人，選擇高效安全的麻醉方式十分必要。本研究比較靜脈全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應用于高齡病人股骨頸骨折手術的應用效果及安全性，為確保高齡病人股骨頸骨折手術順利進行、增加圍術期安全性提供參考。

老年人血管彈性變差，創(chuàng)傷性刺激可造成劇烈的循環(huán)波動甚至誘發(fā)腦血管意外[7-8]。本研究中，2組病人術中HR、MAP水平均較術前降低，這是麻醉藥物應用后機體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性下降的表現(xiàn)；O組病人術中不同時間點HR、MAP的水平高于C組，說明羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可更好地維持機體循環(huán)穩(wěn)定性、避免病人血流動力學參數(shù)水平過度下降。其可能原因為全身麻醉藥物經(jīng)靜脈入血、擴張血管、抑制交感神經(jīng)興奮性等作用顯著，而麻醉前羥考酮預鎮(zhèn)痛減少術中疼痛所致循環(huán)波動，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉僅阻滯下肢感覺神經(jīng)，對病人的血管舒縮性影響較小[9-10]。

手術創(chuàng)傷以及由此導致的疼痛均可造成全身應激狀態(tài)，劇烈的應激反應不利于病人術后康復，甚至可能增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。Cor、NE、AngⅡ是典型的應激激素，本研究中2組病人術中Cor、NE、AngⅡ水平均較術前升高，說明手術創(chuàng)傷使病人處于一定應激狀態(tài)；而O組病人上述應激激素水平均低于C組，說明羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可更為有效地減輕手術創(chuàng)傷對機體的刺激作用。此結果一方面與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯手術相關部位神經(jīng)的痛覺傳導相關，也與羥考酮靜脈用藥的直接鎮(zhèn)痛作用相關[13-14]。VAS是判斷麻醉方案鎮(zhèn)痛效果更為直接的指標，本研究中2組病人術后6 h的VAS評分較術前下降，且O組明顯低于C組，再次明確羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)勢。

高齡骨折病人部分死于術后并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥類型包括惡心嘔吐、肺部感染、腦血管意外、切口感染、下肢靜脈血栓、褥瘡等[15-16]，惡心嘔吐與全麻用藥直接相關；肺部感染、腦血管意外與全麻插管及拔管刺激關系密切；切口感染受病人自身營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能影響；下肢靜脈血栓、褥瘡與病人疼痛程度及術后康復進度相關。本研究中O組病人術后惡心嘔吐發(fā)生率低于C組，這是羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉全身用藥少、無需插管的優(yōu)勢體現(xiàn)；而其他并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，與2種麻醉方式對病人免疫功能的影響均不大、術后住院時間相對較短有關，也可能與本次研究納入病例數(shù)相對較少、結果產生一定誤差有關。

綜上，高齡股骨頸骨折病人術中采用羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，可更為有效地穩(wěn)定其循環(huán)水平并降低機體應激程度、減輕術后疼痛感受，且在減少病人術后并發(fā)癥發(fā)生方面也具有積極作用。