黃 琨，胡 濤，高 琦

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均位于惡性腫瘤的前列[1-2]。目前食管癌的治療方式仍以手術(shù)和放化療為主。近年來食管癌的手術(shù)方式發(fā)展迅速，逐漸由開放手術(shù)向腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變。胃仍然是食管癌手術(shù)中最常用的替代食管的重建器官。由于全胃代食管術(shù)后胸胃綜合征、反流性食管炎、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)于圍術(shù)期恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量造成較大影響，目前已很少應(yīng)用[3]。近年來切割型管狀胃已廣泛應(yīng)用于食管癌手術(shù)中，取得很好的臨床療效，減輕了術(shù)后胸胃綜合征的發(fā)生率，改善肺功能，減輕了反流性食管炎，提高改善術(shù)后生活質(zhì)量[4]，缺點(diǎn)為影響殘胃靜脈回流，手術(shù)操作相對(duì)耗時(shí)、復(fù)雜、術(shù)后殘胃易出血，另外高值耗材用量多，加重了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們改良了管狀胃的制作方法，采用非切割型管狀胃替代食管，觀察在開放手術(shù)中治療食管癌的短期臨床效果，探討該術(shù)式的可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年8月至2019年12月我院胸外科手術(shù)治療的47例食管癌病人，分為改良管狀胃組(觀察組)24例，傳統(tǒng)管狀胃組(對(duì)照組)23例。其中觀察組男15例，女9例，年齡(66.88±8.17)歲，腫瘤位于胸中段14例，胸下段10例；對(duì)照組男11例，女12例，年齡(63.04±9.61)歲，腫瘤位于胸中段13例，胸下段10例。手術(shù)方式均采用左進(jìn)胸食管癌切除術(shù)加食管殘胃胸內(nèi)器械吻合。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前胃鏡病理明確診斷食管癌，同時(shí)術(shù)前行上消化道造影，胸部、上腹部增強(qiáng)CT等檢查，評(píng)估手術(shù)的可行性，評(píng)估無遠(yuǎn)處臟器及無鎖骨上、右喉返神經(jīng)旁、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前行肺功能、血?dú)夥治?、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)等檢查，無明顯手術(shù)禁忌證；(3)無食管、胃手術(shù)史。所有病人均簽署知情同意書，具有完整的臨床資料及隨訪資料。

1.2 方法 采用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)前預(yù)置胃管、營養(yǎng)管至胃內(nèi)。取右側(cè)臥位，胸部墊高，左胸切口經(jīng)第5或第6肋間隙逐層進(jìn)胸。常規(guī)游離食管，打開膈肌游離胃，切斷胃左、胃網(wǎng)膜左、保留胃網(wǎng)膜右血管。在腫瘤上方5 cm以遠(yuǎn)處做吻合位置，食管下段癌吻合口位于主動(dòng)脈弓下，食管中段癌吻合口位于主動(dòng)脈弓上。觀察組吻合完成后，將賁門及小彎胃壁牽拉平展，用直線型切割閉合器處理賁門、胃小彎及部分胃底，切割縫合器交界及胃壁滲血處縫合加固，胃壁切緣起點(diǎn)及終點(diǎn)縫合加強(qiáng)后荷包包埋，間斷大間距折疊漿肌層縫合包理胃壁切緣，縫合完成后殘胃呈管狀，管徑4～5 cm。對(duì)照組在胃游離完成后吻合前制作管狀胃。自胃角處離斷胃右動(dòng)脈，用直線型切割吻合器沿胃大彎平行方向處理，同時(shí)切除小彎側(cè)胃壁、部分胃底及賁門后，使胃成管狀，直徑4～5 cm，間端縫合漿肌層，包埋小彎側(cè)，將制作完成管狀胃的上端后壁與食管行端側(cè)器械吻合。常規(guī)清掃各組淋巴結(jié)。完成后將腸內(nèi)營養(yǎng)管送至幽門遠(yuǎn)端15 cm左右，胃管送至管狀胃中下部，并妥善固定(見圖1～4)。

1.3 圍術(shù)期治療及觀察指標(biāo) 記錄2組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、管狀胃長度、切割縫合器使用數(shù)量、術(shù)后2 d胸腔引流總量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)；記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：肺部感染、吻合口瘺、殘胃瘺、胸腔積液、切口感染；記錄短期隨訪觀察記錄：遲發(fā)性吻合口瘺、吻合口狹窄、胸胃擴(kuò)張、反流性食管炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)觀察指標(biāo)比較 全部病人均順利完成手術(shù)，無術(shù)中意外大出血情況等。觀察組手術(shù)時(shí)間、管狀胃長度與耗材用量均少于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間(209.17±47.19)min、管狀胃長度(39.98±2.10)cm和耗材用量(3.39±0.78)個(gè)(P<0.05～P<0.01)；2組術(shù)中出血量、術(shù)后2 d胸腔引流總量及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人手術(shù)觀察指標(biāo)比較

2.2 2組病人圍術(shù)期并發(fā)癥 2組病人均未發(fā)生吻合口瘺及殘胃瘺；肺部感染及胸腔積液的發(fā)生率相對(duì)于其他并發(fā)癥略高，均經(jīng)抗感染、引流后治愈；切口感染1例經(jīng)換藥后治愈。2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n；百分率(%)]

2.3 2組病人短期隨訪并發(fā)癥比較 2組病人短期隨訪并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人短期隨訪并發(fā)癥比較[n；百分率(%)]

3 討論

食管癌作為胸外科一種常見惡性腫瘤，其診療方式逐步多樣化，但目前仍以手術(shù)和放化療作為主要治療手段。隨著外科技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備和器械的進(jìn)步，腔鏡食管癌的手術(shù)率越來越高。但由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)和技術(shù)發(fā)展存在差異，各級(jí)各類醫(yī)院胸外科發(fā)展情況不一，腔鏡食管手術(shù)主要集中在大型醫(yī)院，作為基層醫(yī)院，目前仍以開放食管居多。左進(jìn)胸食管癌根治對(duì)于術(shù)前評(píng)估不需要行三野淋巴結(jié)清掃的病人，仍占有很大優(yōu)勢(shì)，目前基層醫(yī)院開展較多。術(shù)中不用更換體位，減少手術(shù)及麻醉時(shí)間；僅有胸部一個(gè)切口，術(shù)后切口感染發(fā)生率低；創(chuàng)傷減少，對(duì)肺功能干擾較小；胸主動(dòng)脈位于左胸，暴露視野好，手術(shù)安全性高[5-6]。由于胃特有的解剖特點(diǎn)，消化道重建絕大部分采用胃替代食管。其優(yōu)點(diǎn)在于胃的血供豐富，具有6條血液供應(yīng)如胃左、胃右、胃短、胃后、胃網(wǎng)膜左及胃網(wǎng)膜右血管，且具有交通支；愈合能力強(qiáng)，漿膜、肌層及黏膜層均易愈合；可游離長度長，容積大，可塑性強(qiáng)，吻合重建簡便等[7]。因此，左進(jìn)胸胃代食管作為仍是食管癌根治術(shù)中的一種重要手術(shù)方式，目前仍具有其存在的合理性。

左進(jìn)胸胸內(nèi)吻合最早是由全胃替代食管進(jìn)行消化道重建，手術(shù)時(shí)間短，吻合簡便易推廣，但隨著外科技術(shù)和理念的進(jìn)步，大家對(duì)全胃代食管的缺點(diǎn)認(rèn)識(shí)越來越多。主要體現(xiàn)在：胸胃擴(kuò)張，壓迫導(dǎo)致肺不張，影響心肺功能；胃液反流及食管炎較重；胸胃排空障礙；特別是在吻合口瘺時(shí)，由于全胃的胃液生成多，胸內(nèi)感染嚴(yán)重，死亡率高[8-9]。因此，現(xiàn)在的食管癌手術(shù)，基本淘汰了全胃代食管的手術(shù)方法。切割型管狀胃由于其優(yōu)點(diǎn)多，目前應(yīng)用比較廣泛。主要優(yōu)點(diǎn)有：管狀胃在解剖仿生學(xué)上與食管更加接近，對(duì)肺、心臟等周圍臟器壓迫輕，減少心肺功能障礙；管狀胃的裁剪使胃小彎及胃大彎基本等長，吻合口與幽門成直線，不易造成排空障礙；發(fā)生吻合口瘺后，由于胃液生成的減少，降低了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)程度；塑形長度足以在頸部吻合。但其也存在不可避免的缺點(diǎn)：吻合口及殘胃瘺的發(fā)生率仍有爭議；高值耗材的使用量過高；操作步驟繁瑣，手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)[10-13]。

我們綜合研究全胃和切割型管狀胃的優(yōu)缺點(diǎn)，自2016年8月起在我院采用了非切割型管狀胃替代食管進(jìn)行消化道重建，與切割型管狀胃進(jìn)行觀察比較分析后，效果滿意。(1)操作簡單快捷：非切割管狀胃將胃完全游離后，可直接進(jìn)行吻合，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，吻合完成后，用直線型切割閉合器處理賁門、胃小彎及部分胃底，間斷大間距折疊漿肌層縫合包理胃壁切緣，縫合完成后殘胃呈管狀，制作方法較簡易，長度上短于切割型管狀胃，但完全能夠滿足弓上及胸頂吻合需要；(2)安全可靠：非切割管狀胃閉合次數(shù)較管狀胃大大減少，切割胃的長度大大減少，減輕了胃壁損傷，從而減少殘胃出血、殘胃瘺的發(fā)生率，與對(duì)照組比較，吻合口瘺及殘胃瘺發(fā)生率未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與目前手術(shù)技術(shù)比較成熟，手術(shù)數(shù)量較少有關(guān)；(3)術(shù)后生活質(zhì)量高：非切割管狀胃功能上更接近于正常胃，較好的保護(hù)了胃容納存儲(chǔ)功能，術(shù)后病人出現(xiàn)飽腹感、體質(zhì)量下降等程度明顯減輕；在形態(tài)上接近于食管，術(shù)后隨訪胸胃擴(kuò)張、反流性食管炎等發(fā)生率與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以綜合全胃和切割型管狀胃的優(yōu)點(diǎn)；(4)醫(yī)療費(fèi)用控制低：避免多次切割閉合，使用75 cm切割縫合器1次可完成胃的裁剪，相比較對(duì)照組使用的數(shù)量，大大減少了手術(shù)費(fèi)用給病人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于基層醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制具有很強(qiáng)的實(shí)用性[14-15]。

綜上所述，非切割型管狀胃適宜在食管胸中下段癌手術(shù)中應(yīng)用，制作方法較簡易，長度可滿足弓上及胸頂吻合需要，縮短手術(shù)時(shí)間、降低耗材量，且不會(huì)增加吻合口瘺及狹窄、肺部感染、術(shù)后返酸、胸胃擴(kuò)張等術(shù)后并發(fā)癥，臨床效果滿意，適宜在基層醫(yī)院推廣。