孫熙燕，張會平，張紅健，楊見明

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是最常見的呼吸道疾病之一，發(fā)病率高，給社會造成了相當大的經(jīng)濟負擔。全球大約有6億人受AR的影響，國內(nèi)18個主要城市成人AR的自報患病率約為17.6%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。過敏性咳嗽(atopic cough,AC)是慢性咳嗽常見的病因。AR和AC嚴重影響了病人的社會生活、學(xué)習(xí)以及工作。舌下特異性免疫治療(sublingual immunotherapy,SLIT)是可能改變過敏性疾病自然進程的對因治療措施[2]，不僅能夠改善病人的過敏癥狀，減少甚至擺脫對癥用藥，提高病人生活質(zhì)量，同時還具有對癥藥物所不具有的長期療效及預(yù)防作用[3-4]。近些年國內(nèi)已經(jīng)將SLIT廣泛應(yīng)用于AR的治療[5-6]，但其治療AR伴AC以及對病人生活質(zhì)量影響的報道并不多。本文就SLIT治療AR伴AC的療效及其對生活質(zhì)量的影響作一報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年1月于中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院耳鼻喉科診斷并完成2年治療的96例AR伴AC病人，年齡6～55歲，隨機分為SLIT組(52例)和對照組(44例)。SLIT組男33例，女19例，年齡(19.69±14.77)歲；對照組男24例，女20例，年齡(19.25±14.67)歲；2組性別(χ2=0.79,P>0.05)和年齡(t=-0.20,P>0.05)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有病人的診治均參照變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)[7]和咳嗽的診斷與治療指南(2015)[8]，皮膚點刺試驗過敏原檢查粉塵螨呈陽性，且均為2+以上的病人。

1.2 治療方法 對照組：采用單純的抗過敏藥物治療(抗白三烯+抗組胺+鼻噴糖皮質(zhì)激素)，抗過敏藥物根據(jù)階梯治療方案進行調(diào)整。SLIT組：在對照組基礎(chǔ)上給予粉塵螨滴劑1～5號。治療的前3周分別使用粉塵螨滴劑1、2、3號，每周分別按1、2、3、4、6、8、10滴順序遞增，<14歲的病人從第4周直到療程結(jié)束使用4號，1次/天，3滴/次；≥14歲第4～5周使用4號，1次/天，3滴/次，第6周到療程結(jié)束使用5號，1次/天，2滴/次。

1.3 評估指標 記錄所有病人在治療前、治療1年和2年時鼻炎的癥狀評分(total nasal symptoms score,TNSS)、日間咳嗽癥狀積分(daytime cough symptom score,DCSS)、夜間咳嗽癥狀積分(night cough symptom score,NCSS)、藥物評分(total medicine score,TMS)、視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分和鼻-結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷(rhinoconjunctivitisquality of life questionnaire,RQLQ)。

1.3.1 TNSS[9]流涕：3分，≥10次；2分，5～9次；1分，≤4次；0分，無癥狀(每日擤鼻次數(shù))。鼻癢：3分，蟻行感，難以忍受；2分，蟻行感，但可忍受；1分，間斷鼻癢；0分，無癥狀。噴嚏：3分，≥11個；2分，6～10個；1分，3～5個；0分，一次連續(xù)噴嚏個數(shù)<3個。鼻塞：3分，幾乎全天用口呼吸；2分，間歇或交互性；1分，有意識吸氣；0分，無癥狀。4個鼻部癥狀評分之和為癥狀總評分。

1.3.2 咳嗽癥狀評分[10]DCSS：頻繁咳嗽，嚴重影響日常活動計3分；頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒佑?分；偶有短暫咳嗽計1分；無咳嗽計0分。NCSS：因咳嗽嚴重影響夜間睡眠計3分；因咳嗽輕度影響夜間睡眠計2分；入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽計1分；無咳嗽計0分。

1.3.3 TMS[9]抗白三烯藥物計1分，抗組胺藥計1分，鼻用固醇類糖皮質(zhì)激素為2分，累計總分即為藥物評分。

1.3.4 RQLQ[11]項目包括日?；顒?在列表中選擇3項日常活動)，睡眠(入睡困難、夜間醒來和夜間睡眠欠佳)，非鼻/眼部癥狀(精力不足、口渴、工作能力下降、疲倦、注意力難以集中、頭痛和疲憊不堪)，行為問題(攜帶手帕感到不便、需要揉鼻、眼和需要反復(fù)擤鼻涕)，鼻部癥狀(鼻塞、流鼻涕、噴嚏和鼻涕倒流)，眼部癥狀(眼癢、流淚、眼痛和眼腫)以及情感反應(yīng)(沮喪、不耐煩、易怒和癥狀令人難堪)等7個方面，共28項；每項由0～6分評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 與治療前比較，治療1年和2年后2組TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS評分均明顯下降，且治療2年后SLIT組的VAS評分低于治療1年后(P<0.01)。治療前，2組間TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在治療1年和2年時，SLIT組的TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS評分均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 2組治療前后癥狀、TMS、VAS評分的比較分)

2.2 2組RQLQ評分的比較 與治療前比較，治療1年和2年后2組鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻/眼部癥狀、行為問題、睡眠、日?；顒雍颓楦蟹磻?yīng)RQLQ評分均改善，且治療2年后SLIT組鼻部癥狀較治療1年后進一步改善(P<0.05～P<0.01)。治療前2組RQLQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)過1年和2年治療后，SLIT組7個方面的RQLQ評分均明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組治療前后RQLQ評分的比較分)

3 討論

AR和AC等過敏性疾病不僅發(fā)病率逐年升高，而且還會造成社會、病人及家庭產(chǎn)生生活質(zhì)量、生理、心理、社會功能和經(jīng)濟收入等多方面的負面影響。同時螨蟲這一過敏原廣泛分布于居室環(huán)境中，僅僅依靠避免螨蟲暴露來進行癥狀控制是極其困難的。此外，目前針對過敏性疾病臨床上大多采用吸入性激素、抗組胺和抗白三烯等抗過敏藥物，可有效控制臨床癥狀，但不能夠改變疾病自然進程，且長期使用還可能產(chǎn)生耐藥性和藥物不良反應(yīng)。變應(yīng)原特異性免疫治療(allergen specific immunotherapy，ASIT)又稱脫敏治療，是針對過敏性疾病病因的對因治療手段，在一定間隔的時間，以逐步增加劑量的方法給予過敏性疾病病人標準化的變應(yīng)原提取物，并在最佳劑量維持足夠長的時間(通常為3～5年)，從而使病人自身產(chǎn)生免疫耐受，達到再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原時癥狀明顯減輕或不發(fā)生的效果，這種效果在治療結(jié)束后仍可持續(xù)數(shù)年。在百余年的發(fā)展過程中，ASIT發(fā)展出了多種給藥途徑[12]，其中SLIT是傳統(tǒng)的ASIT給藥途徑，SLIT是世界衛(wèi)生組織提倡的、近30年來最受關(guān)注的ASIT給藥途徑[13]。SLIT可以通過口腔黏膜免疫系統(tǒng)中的局部樹突狀細胞捕獲過敏原并啟動T細胞反應(yīng)，誘導(dǎo)Th1/Th2免疫偏移，Th2主導(dǎo)的免疫反應(yīng)不斷減弱，取而代之的是由Th1驅(qū)動的免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為從外周血單核細胞派生的Th2細胞所分泌的IL-4、IL-5、IL-13減少[14]。同時SLIT能夠持續(xù)降低變應(yīng)原特異性IgE的合成，并促使IgG4阻斷性抗體的不斷產(chǎn)生[15]，IgG4可與IgE抗體競爭結(jié)合相同的抗原表位，從而阻斷繼發(fā)的IgE促抗原遞呈和變應(yīng)原特異性T淋巴細胞的活化以及阻止外圍嗜堿粒細胞變應(yīng)原-IgE依賴的活化，并下調(diào)過敏原誘發(fā)的一系列免疫反應(yīng)，逐漸促使機體對過敏原的免疫耐受[16]。

續(xù)表2

目前關(guān)于SLIT治療AR的臨床療效已經(jīng)十分明確了，臨床研究[17-18]顯示，變應(yīng)性鼻炎病人在接受SLIT治療2～4個月后即有顯著臨床療效，其鼻部癥狀改善或消失，對癥藥物減少。SLIT治療1年后，變應(yīng)性鼻炎病人的癥狀和用藥顯著改善，并且這種療效在接下來的SLIT持續(xù)治療中得到進一步鞏固[19-20]。目前關(guān)于SLIT用于治療AC的文獻報道相對匱乏。姚家會等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，通過1年治療SLIT組AC病人的有效率明顯高于單純藥物組，同時SLIT組病人的日間癥狀及夜間癥狀積分均明顯低于單純藥物組。本研究中，SLIT聯(lián)合抗過敏藥物治療能夠明顯減輕鼻部和咳嗽癥狀，減少甚至停止對癥藥物的使用，改善病人的VAS評分，并且在治療1年和2年時SLIT組的TNSS、DCSS、NCSS、TMS、VAS顯著低于對照組，表明其臨床療效明顯優(yōu)于單純藥物治療。

AR和AC等過敏性疾病的鼻部、咽喉部及相關(guān)受累器官癥狀嚴重影響病人的睡眠、日常生活、體育、娛樂、工作和學(xué)習(xí)等，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。AR常會影響病人的社會活動，并且常需攜帶手帕和紙巾拭鼻涕。鼻塞病人常伴有睡眠呼吸障礙，存在睡眠問題，包括微嗜睡、覺醒、注意力下降和白天疲勞。本研究發(fā)現(xiàn)SLIT可以顯著改善AR伴AC病人的生活質(zhì)量，經(jīng)過2年SLIT，病人的鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻/眼部癥狀、行為問題、睡眠、日?；顒雍颓楦蟹磻?yīng)的RQLQ評分均明顯低于治療前，并且其改善程度要明顯優(yōu)于單純藥物治療組，與相關(guān)研究[22-23]結(jié)果一致，表明SLIT可以顯著改善AR病人的生活質(zhì)量。