趙一鳴，錢 偉，江 磊，金鳳波，陳瑩瑩，張 睿，楊明珍

自體外周血造血干細(xì)胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT)目前已廣泛應(yīng)用于多種惡性血液病病人且取得了較好療效，部分病人無病生存時(shí)間及總體生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)[1]。與傳統(tǒng)的異基因移植相比，由于APBSCT無移植物抗宿主反應(yīng)(GVHD)且無供者來源影響，目前對(duì)其年齡要求相對(duì)放寬，國(guó)外曾報(bào)道有80歲高齡病人移植成功案例[2]。然而，由于經(jīng)濟(jì)、藥物、觀念等因素影響，國(guó)內(nèi)APBSCT開展的比例及成功率均落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。

采集足量的外周血造血干細(xì)胞是APBSCT成功的關(guān)鍵[3]。影響外周血造血干細(xì)胞采集的因素很多，如年齡、疾病狀態(tài)、移植前化療療程數(shù)、是否使用特殊藥物，采集當(dāng)日CD34+細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等[4]。目前自體外周血干細(xì)胞動(dòng)員方案主要有3種：G-CSF直接動(dòng)員、常規(guī)化療(如R-CHOP、PAD、IA等方案)后動(dòng)員及大劑量CTX或VP-16方案動(dòng)員。然而，不同動(dòng)員方案的效果各文獻(xiàn)報(bào)告并不一致[5]。本研究回顧性分析了2018年8月至2020年5月我院及安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科收治的惡性血液病病人資料，對(duì)比采用G-CSF、大劑量VP-16+G-CSF及CTX+G-CSF方案行外周血干細(xì)胞動(dòng)員的效果及影響因素?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2020年5月期間收治的惡性血液病病人共31例，其中非霍奇金淋巴瘤(NHL)15例、多發(fā)性骨髓瘤(MM)12例、低危組急性髓系白血病(AML)2例、急性B淋巴細(xì)胞白血病(B-ALL)2例。31例中男17例，女14例，中位年齡54歲，最大年齡69歲。診斷方面，NHL參照2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)病理組織學(xué)確診，MM參照2017年中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤指南、AML參照成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細(xì)胞白血病)中國(guó)診療指南(2017版)、B-ALL參照中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南(2016年版)。所有病人進(jìn)行外周血干細(xì)胞動(dòng)員采集前均行常規(guī)或大劑量化療，且需達(dá)到最低臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。NHL及MM需達(dá)部分緩解(PR)，AML及ALL均需達(dá)完全緩解(CR)，血液病微小病灶殘留(MRD)均達(dá)10-3級(jí)以上[6]。所有病人均達(dá)到基本采集量CD34+細(xì)胞2.0×106/kg。

1.2 方法

1.2.1 外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員 自體干細(xì)胞動(dòng)員使用以下3種方案：直接G-CSF動(dòng)員方案(G-CSF組，9例)、大劑量VP-16+G-CSF動(dòng)員方案(VP-16組，15例)及CTX+G-CSF動(dòng)員方案(CTX組，7例)，其中VP-16 1.6 g/m2，CTX 3.0～3.5 g/m2。3組一般資料均具有可比性。

1.2.2 外周血造血干細(xì)胞采集 按照Mayo Clinic標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)自體造血干細(xì)胞采集效果，將采集CD34+細(xì)胞數(shù)結(jié)果評(píng)定為：(1)采集成功，獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)≥2×106/kg；(2)采集失敗，獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)<2×106/kg；(3)優(yōu)質(zhì)采集,獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)≥5×106/kg。 直接動(dòng)員時(shí)，G-CSF予以每天10 μg/kg總量，共行至少4 d后，當(dāng)行采集單個(gè)核細(xì)胞。根據(jù)獲得CD34+細(xì)胞數(shù)總量情況，連續(xù)采集每天1次，至多3 d。當(dāng)行大劑量化療+G-CSF當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至最低并開始回升時(shí)，給予動(dòng)員劑皮下注射，每天5～10 μg/kg總量，至干細(xì)胞采集結(jié)束。干細(xì)胞采集全部使用德國(guó)費(fèi)森尤斯血細(xì)胞分離機(jī)，ACD抗凝保存液保存。采集完畢后應(yīng)用FCM測(cè)定采集物中CD34+細(xì)胞百分比，并計(jì)算采集物內(nèi)有核細(xì)胞總數(shù)，計(jì)算CD34+細(xì)胞數(shù)。并以南京三生的干細(xì)胞凍存液以2∶1比例慢凍存至-80 ℃冰箱。

1.2.4 動(dòng)員、采集相關(guān)并發(fā)癥處理及預(yù)防 單用G-CSF組若出現(xiàn)發(fā)熱，明顯肌肉、骨骼酸痛，予以布洛芬對(duì)癥處理。CTX組及VP-16組治療期間需常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，定期檢測(cè)肝腎功能等，必要時(shí)予以抗感染、輸血、止血等處理。動(dòng)員前監(jiān)測(cè)血小板數(shù)、凝血功能等，采集時(shí)予以葡萄糖酸鈣對(duì)癥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)以及l(fā)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 外周血干細(xì)胞采集情況 共采集31例59次，獲得單個(gè)核細(xì)胞(5.7±1.6)×108/kg，CD34+細(xì)胞(2.1±0.7)×106/kg。采集成功所需采集次數(shù)方面，其中7例為1次、13例為2次。7例3次動(dòng)員后仍失敗，采集失敗者包括NHL3例，MM4例。優(yōu)質(zhì)動(dòng)員采集5例。

2.2 3種動(dòng)員方案的優(yōu)劣勢(shì)比較 G-CSF組動(dòng)員至采集中位時(shí)間4 d，但CD34+細(xì)胞產(chǎn)量低于其他2組(P<0.05)，VP-16組與CTX組采集CD34+細(xì)胞數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，VP-16組與CTX組動(dòng)員至采集中位天數(shù)均為12 d。CTX組采集時(shí)血小板水平低于VP-16組(P<0.05)(見表1)。VP-16組出現(xiàn)化療后粒細(xì)胞缺乏并發(fā)熱(>38 ℃)5例，CTX組出現(xiàn)3例。

表1 3種動(dòng)員方案優(yōu)劣勢(shì)比較

2.3 影響造血干細(xì)胞采集結(jié)果的單因素分析 采集的CD34+細(xì)胞數(shù)男性病人高于女性，≤55歲病人高于>55歲，≤8個(gè)化療療程病人高于>8個(gè)化療療程病人，優(yōu)于PR病人高于PR病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除2例白血病病例外，淋巴瘤病人CD34+細(xì)胞數(shù)與多發(fā)性骨髓瘤病人差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同因素下干細(xì)胞采集數(shù)量的比較

3 討論

APBSCT具有造血重建、免疫功能重建、安全系數(shù)高、無GVHD等諸多優(yōu)勢(shì)，已成為難治復(fù)發(fā)或侵襲性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。成功動(dòng)員足夠的CD34+干細(xì)胞則是APBSCT的必要前提。有研究[8]表明，提高輸注CD34+細(xì)胞數(shù)能縮短APBSCT后造血重建時(shí)間，改善總生存(OS)。如何選擇最佳動(dòng)員方案，減少病人采集次數(shù)和節(jié)約住院費(fèi)用，值得進(jìn)一步優(yōu)化及探討。

常用動(dòng)員方案包括大劑量化療、標(biāo)準(zhǔn)化療+G-CSF及單用G-CSF等方案。直接G-CSF動(dòng)員方案，耗時(shí)短，花費(fèi)少，但有5%～46%病人動(dòng)員失敗，淋巴瘤及骨髓瘤病人若首次動(dòng)員失敗，再次動(dòng)員成功概率會(huì)顯著減低，且后續(xù)化療過程中輸血次數(shù)、G-CSF應(yīng)用及感染發(fā)生率均會(huì)增加。本研究中主要為G-CSF+大劑量VP-16方案及G-CSF+大劑量CTX方案。有研究[9]報(bào)道，G-CSF+大劑量VP-16方案采集成功率達(dá)90%以上，其中優(yōu)質(zhì)動(dòng)員可達(dá)50%，且該方案相對(duì)于G-CSF+大劑量CTX方案對(duì)骨髓基質(zhì)損傷更小、移植后造血重建較快。大劑量VP-16可能導(dǎo)致第二腫瘤的發(fā)生，但也有報(bào)道指出，與單用G-CSF相比，VP-16+G-CSF方案而不會(huì)增加淋巴瘤病人遠(yuǎn)期繼發(fā)性骨髓異常增生綜合征和白血病的風(fēng)險(xiǎn)。

目前國(guó)內(nèi)外尚無自體造血干細(xì)胞采集的統(tǒng)一規(guī)范及流程，自體干細(xì)胞從動(dòng)員前狀態(tài)評(píng)估，到動(dòng)員方案選擇，再到采集等諸多環(huán)節(jié)均影響采集終產(chǎn)物質(zhì)量。APBSCT多以60歲為界限，體能狀態(tài)良好病人可調(diào)整為65歲，但目前研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加病人干細(xì)胞儲(chǔ)備越差，且采集成功率越小[10]。本研究發(fā)現(xiàn)化療療程數(shù)>8及≤8的病人，CD34+細(xì)胞采集數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管目前多數(shù)指南均建議早期采集，但因醫(yī)生宣教不足、病人經(jīng)濟(jì)條件、治療意愿等因素往往無法實(shí)施。大部分病人在8個(gè)療程后，甚至在復(fù)發(fā)后再進(jìn)行采集，這些均明顯影響采集成功率及采集質(zhì)量。

近幾年普樂沙福的應(yīng)用提高了干細(xì)胞采集成功率、采集數(shù)量及優(yōu)質(zhì)動(dòng)員病例數(shù)，但因價(jià)格過高且國(guó)內(nèi)使用受限，使其僅作為挽救動(dòng)員的手段。普樂沙福系新一代動(dòng)員藥物，是CXCR4拮抗劑，通過破壞基質(zhì)SDF-1/CXCR4兩者之間的相互作用，從而增強(qiáng)G-CSF動(dòng)員能力，使得更多干細(xì)胞動(dòng)員至外周血。有一項(xiàng)接近一半病人使用普樂沙福的研究報(bào)道，包括MM和淋巴瘤病人在內(nèi)的病人動(dòng)員成功率幾乎100%[11]。也有報(bào)道顯示MM或淋巴瘤病人初次動(dòng)員失敗后，再次接受普樂沙福聯(lián)合G-CSF病人動(dòng)員的成功率可達(dá)三分之二[12]。我科僅2例病人使用普樂莎福，最終1例采集成功，1例采集失敗。KUMAR等[13]研究入組了2個(gè)中心曾接受來那度胺治療的共28例MM病人，在單用G-CSF動(dòng)員后，40%(8例)病人未能采集到足夠數(shù)量的CD34+細(xì)胞，其中2例失敗后隨后使用普樂沙福聯(lián)合G-CSF再次采集依然失敗。BUNEO等[14]也發(fā)現(xiàn)與VAD相比，來那度胺會(huì)影響CD34+細(xì)胞的采集，因此，推薦準(zhǔn)備進(jìn)行移植的病人不要使用超過6個(gè)療程的來那度胺。國(guó)內(nèi)因不能常規(guī)使用普樂沙福，建議2到3個(gè)療程來那度胺達(dá)PR以上后行自體干細(xì)胞采集。本中心病人應(yīng)用來那度胺總量均低于1 575 mg，均采集成功。

G-CSF是外周干細(xì)胞動(dòng)員最基本的藥物，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合各種化療方案各有優(yōu)劣。影響干細(xì)胞動(dòng)員因素眾多，包括年齡、化療療程、病人疾病狀態(tài)等，隨著新藥的不斷普及，如來那度胺、普樂莎福等對(duì)干細(xì)胞采集影響會(huì)越來越重要。臨床需要不斷總結(jié)和探索干細(xì)胞采集因素，趨利避害，盡量減少動(dòng)員失敗，提高優(yōu)質(zhì)動(dòng)員比例，從而使病人更多獲益。