王志龍，季 遠(yuǎn)，呂巖麗

手是形成、執(zhí)行、發(fā)展精細(xì)動(dòng)作的主要器官，其神經(jīng)感受器與小肌群運(yùn)動(dòng)共同完成了人認(rèn)識(shí)客觀世界、與外界世界產(chǎn)生接觸的活動(dòng)，而手背軟組織的缺損會(huì)嚴(yán)重影響小肌肉協(xié)調(diào)、手眼協(xié)調(diào)、手指靈活性等功能的發(fā)揮，甚至導(dǎo)致低齡病人感覺(jué)系統(tǒng)功能失常，姿勢(shì)與移動(dòng)能力發(fā)育障礙[1-2]。手的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為盡可能地恢復(fù)或提高術(shù)后手的感知、運(yùn)動(dòng)功能，臨床以往多采取小腿外側(cè)、足背、股前外側(cè)皮瓣對(duì)手背軟組織缺損進(jìn)行移植修復(fù)[3]。但隨著現(xiàn)代美學(xué)要求的提高，傳統(tǒng)修復(fù)方式已不能滿足臨床需求，而胸背動(dòng)脈穿支皮瓣相對(duì)較薄、可供面積大、神經(jīng)及血管覆蓋豐富，常用于頜面部、口腔等各種類型的損傷修復(fù)[4]。還有研究[5]顯示，利用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)手背軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，并不會(huì)對(duì)背闊肌的功能形態(tài)造成明顯影響。但臨床對(duì)手背軟組織缺損使用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)后的效果還有爭(zhēng)議。因此，本文對(duì)手背軟組織缺損使用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)的效果進(jìn)行研究，為臨床提高病人術(shù)后的手功能、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、提高皮瓣存活率及控制術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2019年1月煙臺(tái)山醫(yī)院88例手背軟組織缺損病人作為研究對(duì)象。其中男49例，女39例；年齡13～57歲。皮瓣缺損面積5 cm×3 cm至15 cm×9 cm。損傷原因：交通事故29例，機(jī)械擠壓傷24例，燒傷19例，砸傷10例，其他6例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書；②非哺乳期、妊娠期女性；③病人生命體征穩(wěn)定、皮瓣缺損區(qū)無(wú)嚴(yán)重感染。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸背供區(qū)皮膚有明顯瘢痕、破潰或神經(jīng)、血供較差等；②合并先天性手功能或神經(jīng)功能發(fā)育不良；③循環(huán)衰竭、意識(shí)障礙、凝血功能障礙及存在胸背動(dòng)脈穿支皮瓣、同側(cè)手背軟組織缺損手術(shù)史等。

1.2 方法 根據(jù)病人的手背軟組織缺損深度、范圍、時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)和抗感染治療，結(jié)合手部CT掃描、超聲、血流探測(cè)儀及既往史評(píng)估病人手背軟組織缺損區(qū)域和胸背組織神經(jīng)血管豐富程度、皮下組織狀況。囑病人取側(cè)臥位，外展肩部，定位和標(biāo)記背闊肌前緣、肩胛骨輪廓、胸背動(dòng)脈走向，根據(jù)手背軟組織缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣(設(shè)計(jì)面積應(yīng)比實(shí)際缺損面積大5～10 mm2)。病人術(shù)中均行全身及臂叢阻滯麻醉，取側(cè)臥位，再次確定穿支與周圍血管、軟組織等的關(guān)系后，從皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚，對(duì)背闊肌淺層進(jìn)行銳性分離，保持穿支與術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)標(biāo)記一致，盡量降低背闊肌完整性的破壞，并根據(jù)皮下穿支血管、脂肪、穿出點(diǎn)等適當(dāng)調(diào)整皮瓣切取面積；如可利用穿支在2支以上時(shí)，進(jìn)行分葉皮瓣切取，盡可能地保留皮瓣下靜脈或胸背動(dòng)脈穿支伴行靜脈備用。逆向分離穿支血管致胸背動(dòng)脈主干，游離手背軟組織缺損所需的血管蒂，注意勿損傷胸背部神經(jīng)；先切開皮瓣及附屬軟組織，觀察血運(yùn)良好后再切斷血管蒂，獲得完全的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，然后修除皮瓣下深層脂肪組織，并在顯微鏡下用鈍性和銳性分離方法去除血管蒂周圍的脂肪球，使皮瓣厚度均勻；留置負(fù)壓引流，使用可吸收線和皮內(nèi)縫合法對(duì)供區(qū)組織進(jìn)行常規(guī)縫合。更換為仰臥位，將皮瓣移植到軟組織缺損區(qū)域，間斷性縫合固定皮瓣；在顯微鏡下，游離出受區(qū)橈動(dòng)脈、橈靜脈、手背靜脈，與1條胸背動(dòng)脈穿支、2條皮瓣下靜脈或伴行靜脈分別進(jìn)行端端吻合，若血管端管徑差別較大，則改用側(cè)端吻合；觀察血供恢復(fù)后常規(guī)縫合皮瓣，留置皮條引流。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，給予患肢保暖、抗感染等治療，隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較病人治療前和治療后6個(gè)月的手功能評(píng)定量表：包括對(duì)指、對(duì)掌、手指內(nèi)收及外展各10分，手指屈伸20分，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)屈伸各5分，日常活動(dòng)20分，感覺(jué)功能、外觀各10分；總分越高，病人手功能越好。分析病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間、皮瓣存活率及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后手功能評(píng)定 88例病人治療后6個(gè)月的對(duì)指、對(duì)掌、手指內(nèi)收及外展等評(píng)分及手功能評(píng)定總分均高于治療前(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 88例病人治療前后的手功能評(píng)定比較分)

2.2 病人的手術(shù)及創(chuàng)面情況 88例病人的手術(shù)時(shí)間(95.32±10.59)min,術(shù)中出血量(305.21±26.87)mL,住院時(shí)間(10.53±1.65)d,供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間(7.26±0.95)d,受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間(8.47±1.16)d。

2.3 皮瓣存活率 88例病人中85例皮瓣存活，存活率96.59%；其余3例，2例皮瓣發(fā)紫，經(jīng)積血引流、血管擴(kuò)張藥治療后改善，1例皮瓣部分壞死，二次清創(chuàng)及再次移植皮瓣后存活。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生3例血運(yùn)障礙，1例血腫，1例感染，2例瘢痕增生嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率7.95%。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，88例病人治療后3個(gè)月的各項(xiàng)手功能評(píng)分均高于治療前，這是因?yàn)槠ぐ甑脑O(shè)計(jì)會(huì)盡可能包含較多的胸背動(dòng)脈穿支、伴行靜脈，移植后能有效促進(jìn)損傷橈動(dòng)脈、橈靜脈、手背靜脈等組成新的血管網(wǎng)，改善指部、小肌肉缺血狀況，提高皮膚感覺(jué)，促進(jìn)手功能的恢復(fù)[6]。與其他的臨床研究[7]相比，本研究中病人的手術(shù)情況、供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間、皮瓣存活率并無(wú)變化，這提示胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損后的質(zhì)地與外觀均能符合臨床需求。但皮瓣比例過(guò)大、分葉皮瓣組合時(shí)旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大等，都會(huì)影響皮瓣的血運(yùn)，造成皮下血腫、皮瓣發(fā)紫[8]。本文中出現(xiàn)了1例皮瓣部分壞死，這考慮與皮瓣邊緣的血供相對(duì)較差，術(shù)后早期毛細(xì)血管充盈緩慢，導(dǎo)致部分皮瓣不易存活有關(guān)[9]。靜脈回流受阻、動(dòng)脈血供不足或栓塞痙攣、體位安置不佳等，在導(dǎo)致移植的皮瓣血運(yùn)障礙、血腫的同時(shí)，還會(huì)引起炎性介質(zhì)大量釋放、局部滲血滲液，增加術(shù)后感染概率[10]。因此，術(shù)后還需加強(qiáng)移植組織的皮溫、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度、皮瓣生長(zhǎng)等觀察，盡量保證移植皮瓣加壓包扎的均勻度，抬高患肢10°～15°，以促進(jìn)靜脈回流及皮瓣成活。并勤換敷料、嚴(yán)格進(jìn)行創(chuàng)口的清潔護(hù)理，根據(jù)病人的藥敏結(jié)果選用抗生素，以減少術(shù)后感染的發(fā)生。瘢痕增生嚴(yán)重主要是皮瓣在提取過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行充分制薄或皮膚血管對(duì)位縫合不佳引起的[11]。對(duì)此，通常建議選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行瘢痕整形，并重視術(shù)中皮瓣的制薄，防止術(shù)后修復(fù)區(qū)域的異常隆起。

胸背動(dòng)脈穿支皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損及肢體功能重建中均有較高價(jià)值，如其用于手背軟組織缺損修復(fù)時(shí)[12]：(1)皮瓣切除范圍可達(dá)15 cm×8 cm；(2)供區(qū)可直接縫合，且能避免術(shù)后靜脈回流受阻；(3)易獲得滿意的皮瓣外形及血供。本次手術(shù)具有皮瓣大和血供豐富、手功能修復(fù)效果好、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但胸背供區(qū)同樣也分布者豐富的肩胛背神經(jīng)、肋間神經(jīng)、胸背神經(jīng)等，術(shù)中進(jìn)行分離時(shí)，或可增加神經(jīng)損傷概率、術(shù)中出血量，影響穿支皮瓣的小血管吻合[13]。因此，我們認(rèn)為在手背軟組缺損修復(fù)中還需注意：(1)發(fā)展更適合手背軟組織缺損修復(fù)的顯微技術(shù)，以提高穿支皮瓣精細(xì)分離及吻合的準(zhǔn)確性和速度；(2)明確穿支動(dòng)脈的走向和大小，注意區(qū)分同源穿支血管；(3)嚴(yán)格掌握胸背神經(jīng)、血管、肌腱等解剖結(jié)構(gòu)。此外，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損的適應(yīng)癥[14]包括：(1)可切取到包括穿支血管供應(yīng)區(qū)域、鄰近穿支血管供應(yīng)區(qū)域的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，血供豐富；(2)受區(qū)和供區(qū)無(wú)感染；(3)病人生命體征穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性出血；(4)手背有可與穿支動(dòng)脈、靜脈吻合的血管。胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損的禁忌證[15]包括：(1)背闊肌功能不佳或有背部凹陷畸形；(2)急性心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、慢性腎衰等不耐受手術(shù)者；(3)創(chuàng)面未進(jìn)行徹底清創(chuàng)；(4)有嚴(yán)重的血管硬化癥。莊加川等[16]在術(shù)中對(duì)血管蒂進(jìn)行“T”型切取，并在血管吻合時(shí)進(jìn)行嵌頓或分支吻合，有效控制了皮瓣的血流灌注及前負(fù)荷，從而實(shí)現(xiàn)了血液分流的目的。另一方面，在切斷血管蒂后，可使用肝素及利多卡因的混合液進(jìn)行皮瓣灌注測(cè)試，以觀察血管蒂的分支及漏血情況，降低皮下積血、皮瓣壞死的發(fā)生[17]。

綜上所述，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損具有較高的臨床價(jià)值，但本文的隨訪時(shí)間較短，且未與其他修復(fù)方式進(jìn)行對(duì)比，在今后的臨床中還需結(jié)合更為先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)不斷改良修復(fù)方式。