劉 偉，黃文琪，馬培英，蘇 燕，司 崢，張志剛，李 娟

卒中是造成人類死亡和致殘的重要疾病之一，具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，2030年我國(guó)因腦卒中死亡的病例數(shù)目將達(dá)到600萬(wàn)人[1]。卒中已成為全球面臨的嚴(yán)重問(wèn)題。缺血性卒中占所有卒中的75%左右，不明原因的血管病變是導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，40%～50%的缺血性卒中病人均伴有不同程度的大動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成后，在某些因素的刺激下，可發(fā)生斑塊破損、膠原外露和血栓形成。形成的血栓若積存在原處，即形成原位血栓，可堵塞血管。血栓若隨血流流至遠(yuǎn)端，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管堵塞。以上是缺血性卒中發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制中，與腦血管動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的機(jī)制。然而，在引發(fā)腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的因素中，相當(dāng)一部分是可以進(jìn)行控制的，這為缺血性卒中的臨床治療提供了新的思路。故本研究旨在分析缺血性腦卒中腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的影響因素，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017年1月至2018年12月期間收治的142例急性缺血性腦卒病人，入院后均行頭頸部血管造影及磁共振血管成像檢查，其中110例伴有腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，32例無(wú)腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次發(fā)?。话l(fā)病時(shí)間<7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料不完整、肝腎功能障礙、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及其他免疫性血管炎。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合知情同意原則。

1.2 方法 采用回顧性臨床分析方法，經(jīng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，收集病人臨床資料包括性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、伴發(fā)疾病情況、生化指標(biāo)等。生化指標(biāo)包括胱抑素C、D-二聚體、同型半胱氨酸(Hcy)、脂蛋白A(apoA)，檢測(cè)時(shí)間均為入院次日清晨。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈粥樣硬化狹窄單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄組年齡、高血壓率、糖尿病率、吸煙率、BMI、胱抑素C、D-二聚體、Hcy、apoA均高于非動(dòng)脈粥樣硬化狹窄組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 缺血性腦卒中病人腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄單因素分析[n；百分率(%)]

2.2 動(dòng)脈粥樣硬化狹窄logistic多因素分析 以是否發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化狹窄為因變量(是=1，否=0)，年齡、高血壓(是=1，否=0)、糖尿病(是=1，否=0)、吸煙(是=1，否=0)、BMI、胱抑素C、D-二聚體、Hcy、apoA為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、高血壓、糖尿病，以及高水平的胱抑素C、D-二聚體、Hcy、apoA是缺血性腦卒中病人動(dòng)脈粥樣硬化狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 缺血性腦卒中病人腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的logistic多因素分析

3 討論

影響缺血性腦卒中腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的影響因素較多，以往的研究大多是關(guān)于血糖水平、血脂異常與腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄發(fā)生相關(guān)因素的研究[5]。在腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的發(fā)生發(fā)展機(jī)制的研究方面，炎癥介質(zhì)參與的血栓形成機(jī)制已經(jīng)得到證實(shí)[6]。近年來(lái)，伴隨研究的深入，證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)涉及到代謝系統(tǒng)、血管系統(tǒng)和免疫炎癥系統(tǒng)的復(fù)雜性疾病[7]。各個(gè)影響因素并不是單一地促進(jìn)或抑制腦卒中腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的發(fā)生或發(fā)展，而是通過(guò)彼此相互作用，影響了斑塊的生成和破裂。本文利用logistic回歸分析的方法，將影響動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的可疑因素進(jìn)行了逐步回歸分析，最終篩選出年齡、高血壓、糖尿病、胱抑素C、D-二聚體、Hcy、apoA均是動(dòng)脈粥樣硬化狹窄發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

關(guān)于年齡、高血壓、糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)研究較多，DE ROSA等[8]研究發(fā)現(xiàn)，高齡、高血壓、糖尿病均是腦血管動(dòng)脈硬化性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中病人的年齡每增加1歲，發(fā)生腦血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的風(fēng)險(xiǎn)將增加11.9%(OR=1.119)；伴有高血壓或糖尿病的病人，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的風(fēng)險(xiǎn)將增加28.9%、44.1%(OR=1.289、1.441)。筆者認(rèn)為，這是因?yàn)楦啐g老年人多伴有高血壓和糖尿病，而此類病人多存在明顯的糖脂代謝紊亂，而糖脂代謝紊亂也是動(dòng)脈粥樣硬化形成的主要誘因[9]。

胱抑素C是由122個(gè)氨基酸組成的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的梗死面積[10]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，腦血管病事件與病人體內(nèi)胱抑素C水平之間存在獨(dú)立相關(guān)性[11]。本研究中，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，血清中胱抑素C的水平每升高1 mmol/L，缺血性腦卒中病人發(fā)生腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的風(fēng)險(xiǎn)就增加76.5%(OR=1.765)。這說(shuō)明胱抑素C水平較高的缺血性腦卒中病人更容易伴發(fā)腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，且胱抑素水平越高，腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的程度越嚴(yán)重。D-二聚體可作為炎性細(xì)胞因子，在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[12-13]。研究[14]指出，腦卒中后，機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，機(jī)體纖溶功能增強(qiáng)，血液中D-二聚體水平進(jìn)一步升高。本研究中，D-二聚體每升高1 mg/L，缺血性腦卒中病人發(fā)生腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的風(fēng)險(xiǎn)將增加12.9%。高同型半胱氨酸血癥誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制可能與Hcy誘發(fā)的血管內(nèi)皮受損、NO產(chǎn)生減少、血管彈性減弱等機(jī)制有關(guān)[15]。以上作用均將促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。apoA與低密度脂蛋白、高密度脂蛋白有所不同，并不受飲食或運(yùn)動(dòng)因素的影響，而主要受遺傳因素控制[16]。迄今為止，apoA在動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成中的主要作用機(jī)制尚未完全明了，可能是通過(guò)抑制機(jī)體纖溶作用而實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，多種因素間的相互作用，共同影響了缺血性腦卒中腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的發(fā)生，通過(guò)預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于采取必要的預(yù)防措施，影響病人的預(yù)后。應(yīng)用動(dòng)脈粥樣硬化狹窄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可實(shí)現(xiàn)針對(duì)缺血性卒中病人發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的早期預(yù)警。