陳 娟

坐骨神經(jīng)阻滯為局部麻醉方式之一，傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉的實(shí)施主要是依據(jù)解剖定位及麻醉醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，可能導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生[1]。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯為麻醉的成功實(shí)施提供了有利的條件[2]。不同的坐骨神經(jīng)阻滯入路方式作用效果也有所區(qū)別，外側(cè)入路成為近年來(lái)常選的操作方式。研究[3]顯示，與后入路或前入路相比，外側(cè)入路技術(shù)具有不良反應(yīng)發(fā)生率較低、阻滯麻醉成功率較高且操作更為方便等優(yōu)點(diǎn)。本研究比較超聲引導(dǎo)下不同穿刺點(diǎn)的外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床操作提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2016年10月至2019年3月收治的行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A、B組，各60例。A組行大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯，B組行腘窩上外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；(3)要求行氣管插管全麻；(4)術(shù)后行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)單次阻滯鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神、神經(jīng)類疾病，認(rèn)知溝通障礙者；(2)合并肝心腦腎等器官器質(zhì)性病變或功能不全者；(3)合并骨結(jié)核、骨腫瘤者；(4)存在麻醉藥物過(guò)敏史者。2組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。病人均知情同意。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法 所有病人入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧、呼吸以及心電圖等生命體征，并開(kāi)放外周靜脈通道。輸注復(fù)方乳酸鈉(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020565)5～6 mL·kg-1·h-1，麻醉誘導(dǎo)：順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg/kg、丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.4 μg/kg。術(shù)中持續(xù)吸入3%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)，靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨5 mg/h及舒芬太尼0.015 μg·kg-1·h-1維持麻醉。術(shù)畢完成蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，病人清醒后，在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀器引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯。2組病人均取腹股溝韌帶水平作為穿刺點(diǎn)，平面內(nèi)穿刺技術(shù)，選擇線陣高頻探頭復(fù)合神經(jīng)刺激儀準(zhǔn)確定位股神經(jīng)，穿刺成功后，注入0.25%羅哌卡因(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100103)15 mL。A組病人保持仰臥位，在轉(zhuǎn)子下約2 cm使用標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記，以低頻率凸陣探頭(2～5 MHz)掃查坐骨神經(jīng)，聯(lián)合神經(jīng)刺激針引導(dǎo)下行平面外穿刺，起始電刺激電流為1.5 mA。若電流刺激導(dǎo)致坐骨神經(jīng)發(fā)腓腸肌出現(xiàn)收縮，足趾跖屈時(shí)，將刺激電流降低至0.5 mA；若仍然出現(xiàn)收縮，回抽無(wú)血推注0.25%羅哌卡因15 mL。B組病人保持仰臥位，在腘窩上股骨干中下段使用標(biāo)志筆做標(biāo)記，其余操作同A組病人。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄2組病人坐骨神經(jīng)阻滯指標(biāo)，包括操作完成時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺深度及維持時(shí)間等。(2)感覺(jué)阻滯效果采用3級(jí)評(píng)分法：2分為神經(jīng)分布的區(qū)域感覺(jué)缺失；1分為神經(jīng)分布的區(qū)域感覺(jué)減退；0分為神經(jīng)分布的區(qū)域感覺(jué)正常。(3)運(yùn)動(dòng)阻滯效果采用3級(jí)評(píng)分法：2分為無(wú)法運(yùn)動(dòng)；1分為運(yùn)動(dòng)減退；0分為無(wú)法運(yùn)動(dòng)。(4)穿刺成功指穿刺進(jìn)皮膚開(kāi)始15 min內(nèi)誘導(dǎo)相應(yīng)肌肉出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，若雙重引導(dǎo)下從穿刺針進(jìn)入皮膚嘗試穿刺次數(shù)≥3次或開(kāi)始到最終誘導(dǎo)相應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)間大于15 min，則定義為穿刺失敗。(5)阻滯成功指運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)組織評(píng)分為2分，5 min進(jìn)行一次評(píng)估，若在45 min的評(píng)估期結(jié)束時(shí)，在任何神經(jīng)分布中，評(píng)分<2分則定義為阻滯失敗。(6)病人滿意度評(píng)分采用5級(jí)評(píng)分法：4分表示非常滿意，3分表示滿意，2分表示一般，1分表示不滿意，分?jǐn)?shù)越高表明病人滿意度越高。(7)病人術(shù)后8 h疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明病人疼痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人坐骨神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較 B組病人操作完成時(shí)間明顯短于A組(P<0.01)，穿刺次數(shù)明顯少于A組(P<0.01)，穿刺深度明顯小于A組(P<0.01)，穿刺成功率、阻滯成功率和病人滿意度均明顯高于A組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人坐骨神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較

2.2 2組病人感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間和阻滯效果比較 2組病人阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組病人感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果評(píng)分均明顯高于A組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間和阻滯效果比較

2.3 2組病人術(shù)后8 h疼痛VAS評(píng)分及股后肌群肌力比較 2組病人術(shù)后8 h疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組病人術(shù)后8 h股后肌群肌力均達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上，明顯優(yōu)于A組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人術(shù)后8 h疼痛VAS評(píng)分及股后肌群肌力比較

3 討論

在臨床上超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)麻醉已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢外科手術(shù)中，對(duì)于老年病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷休克等病人，聯(lián)合股神經(jīng)組織可有效控制全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛[4-5]。坐骨神經(jīng)阻滯穿刺入路方法通常使用后外側(cè)入路，但后入路需要改變病人體位，在俯臥或側(cè)臥下進(jìn)行，給骨盆或下肢外傷病人帶來(lái)較大的損傷[6-7]。當(dāng)病人出現(xiàn)較嚴(yán)重的病情或不允許病人進(jìn)行翻動(dòng)等情況時(shí)，后外側(cè)入路方式會(huì)給病人帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)[8]。外側(cè)入路技術(shù)在體位上具有一定的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生可在病人行仰臥體位下進(jìn)行具體操作[9]。有研究[10-11]表明，后入路法坐骨神經(jīng)阻滯在起效時(shí)間、阻滯效果及病人的滿意度方面均差于外側(cè)入路。從解剖學(xué)角度分析，坐骨神經(jīng)在股外側(cè)肌、大收肌和股后群肌之間的肌肉間隙內(nèi)，從股外側(cè)進(jìn)針能更好地接近坐骨神經(jīng)、膝部以及手術(shù)復(fù)合隱神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯可達(dá)到較為理想的阻滯及鎮(zhèn)痛效果[12]。

本研究中，為了保證全膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，均采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激誘發(fā)足趾跖屈進(jìn)行定位，結(jié)果顯示，B組病人阻滯成功率及穿刺成功率均高于A組，阻滯效果評(píng)分高于A組，穿刺深度淺于A組病人，完成穿刺時(shí)間短于A組，提示腘窩上外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯較股骨大轉(zhuǎn)子平面外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯效果更好，這可能是由于轉(zhuǎn)子下股骨上段中坐骨神經(jīng)位置相對(duì)較深，其主要位于股骨的后內(nèi)側(cè)，并與股骨相靠近，在超聲圖像上辨別坐骨神經(jīng)較難，所以在行穿刺時(shí)容易受到股骨的影響而導(dǎo)致多次穿刺等；腘窩上坐骨神經(jīng)所處位置較淺，股骨對(duì)其影響較小，超聲成像較為清晰，所以病人穿刺深度較淺，直接對(duì)穿刺時(shí)間產(chǎn)生影響[13]。研究[14-15]表明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛中，脛神經(jīng)靶向阻滯比腓神經(jīng)組織效果更好，這與膝關(guān)節(jié)腘窩處及關(guān)節(jié)囊主要為脛神經(jīng)進(jìn)行分支支配具有一定的關(guān)系。

坐骨神經(jīng)從股骨大轉(zhuǎn)子平面下至腘窩上分化為支配股二頭肌、半膜肌以及半腱肌的肌支，屈膝關(guān)節(jié)就是通過(guò)這些肌后肌群所表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，B組病人術(shù)后8 h的股后肌群肌力均達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上，A組病人有5例達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上，其余低于Ⅲ級(jí)，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示股骨大轉(zhuǎn)子平面入路方式的坐骨神經(jīng)阻滯會(huì)對(duì)病人的屈膝肌力產(chǎn)生影響，可能延遲病人早期下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間，對(duì)術(shù)后產(chǎn)生一定不良影響。

綜上，超聲引導(dǎo)腘窩上外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后中操作穿刺時(shí)間較短，進(jìn)針深度更淺，穿刺及阻滯的成功率較高，病人滿意度較高，股后肌群肌力較好，是一種更為值得在臨床上推崇使用的外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯穿刺技術(shù)。