劉傳苗，徐 鶴，李淑華，趙燦燦，李小虎，王 健，趙 偉，施 彪，謝宗玉

目前，新型冠狀病毒疾病(coronavirus disease 2019,COVID-19)的爆發(fā)引起了全世界廣泛關(guān)注[1]。由于新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCov)可人傳人進(jìn)行傳播[2-4]，所以，早期快速篩查并將可疑或確診的COVID-19病人進(jìn)行隔離是目前公認(rèn)的重要防控措施。診斷COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)為呼吸道或血液標(biāo)本中2019-nCov核酸陽(yáng)性[5]。由于部分病人早期可表現(xiàn)為多次2019-nCov核酸陰性[6]，為早期快速診斷帶來(lái)一定的困難，不利于2019-nCov傳播的防控。多項(xiàng)研究[2,7-9]表明，COVID-19病人出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力，肺CT影像表現(xiàn)具有一定的特異性，為COVID-19早期診斷提供了可靠的依據(jù)。但是，并非每位病人的影像表現(xiàn)都比較典型，也有部分病人病灶局限累及1～2葉，單發(fā)或非胸膜下，對(duì)于這些非典型病人的影像在年齡分布上有無(wú)特點(diǎn)，是本研究關(guān)注的方向之一。本文就不同年齡組的臨床和CT影像特點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蚌醫(yī)一附院、安醫(yī)一附院、浙江同德醫(yī)院2020年1月24 日至2月11確診的符合新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)COVID-19病人(含38例有疫區(qū)旅居史者)臨床及CT影像資料，所有病人均評(píng)估初次CT影像資料。107例中男61例，女46歲，年齡7～89歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸道或血液標(biāo)本中2019-nCov核酸陽(yáng)性；(2)臨床及初次CT影像資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圖像質(zhì)量不佳(比如呼吸不配合病人)，不能滿(mǎn)足紋理分析要求；(2)肺CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常。收集臨床基本資料(性別，年齡)，臨床癥狀(有無(wú)發(fā)熱，咳嗽，乏力，頭暈、頭疼，胸悶、胸痛，呼吸困難，全身酸痛或其它)，實(shí)驗(yàn)室檢查[有無(wú)C-反應(yīng)蛋白(CRP)增高，白細(xì)胞異常，淋巴細(xì)胞減低]及有無(wú)疫區(qū)旅居史[5]。根據(jù)不同年齡段將COVID-19病人分為3組(見(jiàn)圖1)：<30歲組，30～60歲組和>60歲組。將COVID-19分為輕或普通型和重或危重型[5]，24例重型或危重型病人的年齡頻率分布見(jiàn)圖2。

1.3 CT檢查與圖像分析 所有病人均使用美國(guó)Light Speed 64排螺旋CT(VCT)、日本東芝Aquilion 64層和德國(guó)西門(mén)子公司Emotion 16排掃描儀行高分辨CT掃描，掃描參數(shù)：120 kV，35 mAs，螺距1.2，視野320 mm×320 mm，采集矩陣512×512，重建層厚：0.625～1.25 mm。所有圖像傳送至PACS工作站(ADW4.6 GE)，由2名胸組放射科醫(yī)生解讀，如有異議，經(jīng)商議后取得一致意見(jiàn)。分別在肺窗(窗寬1 500～1 600，窗位-600～-800)，縱隔窗(窗寬400～500，窗位20～40)進(jìn)行觀察病灶。首先，在肺窗觀察病灶位置(是否為胸膜下)，累及肺葉，形態(tài)(磨玻璃影，結(jié)節(jié)影)，并觀察是否合并暈征、反暈征、鋪路石征、篩孔征、腔征(空泡或空腔)、樹(shù)芽征、間質(zhì)受累、血管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張。在縱隔窗觀察肺內(nèi)病灶是否存在實(shí)性成分、有無(wú)胸腔積液、胸膜增厚及淋巴結(jié)腫大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析 輕或普通型83(77.6%)例，重或危重型24(22.4%)例，重型或危重型頻率峰值出現(xiàn)在60～80歲。臨床癥狀典型表現(xiàn)為發(fā)熱105例(98.1%)，咳嗽83例(77.6%)，部分可表現(xiàn)為乏力25例(23.3%)，頭暈、頭疼12例(11.2%)，胸悶、胸痛23例(21.5%)，呼吸困難14例(13.1%)，全身酸痛10例(9.3%)。實(shí)驗(yàn)室檢查CRP增高68例(63.6%，)，WBC異常45例(42.1%)(其中3例升高，42例減低)，淋巴細(xì)胞減低47例(43.9%)。

2.2 CT表現(xiàn) 以多發(fā)病灶[71(66.4%)]、磨玻璃影[101(94.4%)]、胸膜下病灶 [101(94.4%)]、暈征 [84(78.5%)]及血管擴(kuò)張 [96(89.7%)]為典型表現(xiàn)，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣[18(16.8%)]改變(見(jiàn)圖3、4)；部分病灶內(nèi)見(jiàn)實(shí)性成分[62(57.9%)]、反暈征 [7(6.5%)]、鋪路石征 [37(34.6%)]、篩孔征 [12(11.2%)]、腔征[11(10.3%)]、樹(shù)芽征 [3(2.8%)]、支氣管擴(kuò)張[47(43.9%)]；23例(21.5%)見(jiàn)胸膜增厚，9例(8.4%)見(jiàn)少量胸腔積液，7例(6.5%)見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。

2.3 不同年齡組間臨床特點(diǎn) 107例COVID-19病人中，呼吸困難多見(jiàn)于>60 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；白細(xì)胞異常病人中除3例表現(xiàn)為白細(xì)胞升高外，其余均減低。輕或普通型多見(jiàn)于<30歲組、30～60歲組，重或危重型多見(jiàn)于>60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 COVID-19病人臨床資料比較(n)

2.4 不同年齡組間CT影像特點(diǎn) 3組COVID-19病人，年齡越大組更常見(jiàn)多肺葉累及，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；本文中胸膜增厚均為輕度，胸腔積液除1例中等量外，其余均為微量積液。單發(fā)非胸膜下病灶：<30歲組3例(20%，3/15)，30～60歲組1例，>60歲組0例。鋪路石征、實(shí)性成分多見(jiàn)于>60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 COVID-19病人CT影像資料分析(n)

3 討論

107例COVID-19病人中35.5%(38/107)有武漢旅居史，典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，少見(jiàn)的有乏力、頭暈、頭疼、胸悶、胸痛、呼吸困難等，除咳嗽較SONG等[8]報(bào)道比率高以外(77.6%，83/107；47%，27/51)，其它臨床表現(xiàn)與先前的文獻(xiàn)[8,10-11]報(bào)道相似。本文呼吸困難在>60 歲組病人的發(fā)生率相對(duì)較高，與>60歲組病人年齡偏大，重型危重型病人偏多密切相關(guān)，也從側(cè)面反映了老年人對(duì)2019-nCoV抵抗力差，肺部受累后換氣功能下降，血氧含量減低，誘發(fā)組織器官缺氧，病人通過(guò)加快呼吸代償，時(shí)間較久極易引發(fā)呼吸困難。

CT上COVID-19病人典型的表現(xiàn)為兩肺散在的磨玻璃影，通常病灶累及多個(gè)肺葉，胸膜下最常見(jiàn)，病灶周?chē)０橛醒軘U(kuò)張和暈征，其次支氣管擴(kuò)張和鋪路石征也較為常見(jiàn)，這與目前研究[7,9,12-15]基本相符。值得注意的是本組有4例單非胸膜下病灶，其中3例(20%，3/15)為<30歲組病人，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，容易被誤認(rèn)為一般磨玻璃結(jié)節(jié)影，而影響病人早期診斷，同時(shí)也不利于疫情的防控，對(duì)年輕非典型表現(xiàn)病人應(yīng)給予高度關(guān)注，建議隔離觀察和密切隨訪(fǎng)。磨玻璃影的形成可能與病毒率先累及胸膜下血管支氣管造成阻塞、擴(kuò)張、滲出，出現(xiàn)片狀炎癥反應(yīng)，炎癥進(jìn)展向周?chē)痪鶆蛐詳U(kuò)散致使病灶擴(kuò)大，邊緣密度增高形成暈征有關(guān)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)病灶內(nèi)部小葉間隔增厚形成鋪路石征，若疾病繼續(xù)進(jìn)展則致使病灶實(shí)性成分增多。3組病人間的病灶累及范圍隨著不同組病人年齡的差異而明顯不同，病灶局限于1～2葉者多見(jiàn)于年輕的<30歲組病人，病灶散在彌漫分布在>60歲組病人最為常見(jiàn)，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的主要原因可能與不同組病人免疫力有關(guān)。>60歲組病人的鋪路石征和實(shí)性成分最為多見(jiàn)，推測(cè)原因可能與不同年齡組病人對(duì)病毒的敏感性不同，<30歲組病人年輕對(duì)外來(lái)病毒的刺激敏感性高、調(diào)動(dòng)肌體的免疫應(yīng)答機(jī)制迅速，再加上病人因年齡優(yōu)勢(shì)而抵抗力強(qiáng)，致使病毒容易被早期識(shí)別、鑒定、攻擊和查殺，限制了疾病進(jìn)展，容易使病灶局限于一或二葉內(nèi)，也是這組病人多為輕型和普通型的原因之一，>60 歲組病人年齡偏大，對(duì)外來(lái)異類(lèi)病毒的識(shí)別、查殺能力弱，病毒的查殺時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)擴(kuò)散蔓延，而長(zhǎng)時(shí)間不愈則會(huì)出現(xiàn)病灶內(nèi)間質(zhì)水腫、小葉間隔增厚和實(shí)性成分增多，可能也是鋪路石征和實(shí)性占比在本組病人中比例較高的原因之一。

續(xù)表2

本研究存在以下局限性：(1)本研究樣沒(méi)有對(duì)COVID-19病人的疾病進(jìn)展影像進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；(2)本研究著重對(duì)COVID-19病人不同年齡組的影像差異進(jìn)行研究，未能探討不同分型病人CT影像是否存在差異及研究哪些CT影像可以用來(lái)預(yù)測(cè)和評(píng)估病人預(yù)后，是后續(xù)研究方向；(3)本研究只是對(duì)2019-nCoV病毒感染的CT影像進(jìn)行分析，沒(méi)有和HN、SARS等病毒性肺炎進(jìn)行CT影像鑒別分析。

綜上所述，通過(guò)對(duì)107例COVID-19病人的臨床和CT影像資料評(píng)估，發(fā)現(xiàn)典型的病人臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽；CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的胸膜下磨玻璃影，常伴暈征、血管和支氣管擴(kuò)張。不同年齡組間的臨床和CT影像均具有一定特征性，病灶局限或單發(fā)多見(jiàn)，尤其是單發(fā)非胸膜下結(jié)節(jié)應(yīng)引起高度重視。