程 峰，邱兆磊，王振杰，宋 琦，陳 硬，姜 海，王 強，杜 杰，夏雅琴，郭 捷，都小英

胰腺炎是臨床常見的急重癥之一，也是急診科最常見的急腹癥之一，病情重、進展快，嚴重威脅人民生命健康。急性胰腺炎的病因很多，常見的有膽源性、酒精性、不良飲食、高脂血癥等，膽源性胰腺炎是最常的類型[1]。近年來，急性胰腺炎治療取得不少進展，但是仍然效果不理想。膽源性胰腺炎病因治療十分關鍵，但是病因治療的方式仍然存在很大的爭議，常見的有手術、內鏡等，手術治療方案包括開腹或經(jīng)腹腔鏡的膽囊切除、膽管切開引流術等[2]，亦可采用經(jīng)內鏡鼻膽管引流術、經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術取石或者聯(lián)合胰膽管括約肌切開術等治療手段，但是手術時間長、無法床邊進行、費用高，不利于廣泛開展，且危重病人常難以耐受手術，早期手術風險大。而超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(ultrasound guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)作為一種超聲介入治療方案可以床邊進行，置管后可以引流膽汁，解除膽道梗阻，從而緩解膽源性胰腺炎的病因，而是否能夠利于膽源性胰腺炎的治療目前國內相關研究較少，且尚缺乏令人信服的結果?；诖?，本研究回顧性分析超聲引導下PTGD術在膽源性胰腺炎中的治療效果，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診外科2014年1月至2019年8月收治的急性膽源性胰腺炎病人128例，按是否行PTGD引流術分為觀察組(64例)和對照組(64例)，2組病人年齡、體質量、APACHEⅡ評分具有可比性。所有病人均符合急性胰腺炎診斷標準[3]：與急性胰腺炎相符的腹痛；血清淀粉酶升高至少正常上限3倍；腹部CT提示符合急性胰腺炎影像學表現(xiàn)。同時超聲或者CT提示有膽囊增大壁厚、膽囊結石或膽總管結石、膽管擴張等膽源性的證據(jù)。排除標準：治療過程中由于病情需要更改治療方案，如對照組治療中行膽囊穿刺等；治療未達到預計周期自行出院或者轉院、死亡者；合并有心肺等其他重要臟器嚴重合并癥可能影響治療效果；年齡<18周歲或>75周歲；膽囊管結石嵌頓膽囊穿刺無效者。本研究中所有有創(chuàng)操作均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組入院24 h內行PTGD術，對照組為由于膽囊床游離、張力不夠、或者病人家屬拒絕穿刺等未行PTGD病人。2組均給予相同治療，包括禁食水、胃腸減壓、生長抑素、腸內營養(yǎng)支持、補液等對癥支持治療，腹脹緩解后開始腸內營養(yǎng)支持，胰周出現(xiàn)片積液及時給予超聲引導下穿刺引流等。

所有病人穿刺前均常規(guī)行超聲檢查，觀察膽囊大小、位置、膽囊床大小、張力及周圍器官情況。穿刺由具有豐富穿刺經(jīng)驗的固定穿刺醫(yī)生進行操作。具體操作過程如下：病人仰臥位，取右側腋前線或腋中線第8、9肋間為穿刺點，具體根據(jù)膽囊位置作適當調整。常規(guī)消毒、鋪巾，采用腹部凸陣探頭，無菌套保護下定位，2%利多卡因定位點局麻，超聲引導下置入8F豬尾巴管，避開肝臟較大血管、膽管，經(jīng)膽囊床進入膽囊內，退出針芯，接注射器回抽見膽汁確認進入膽囊，退出支撐管并將穿刺管繼續(xù)送入3～4 cm，固定穿刺管，外接引流袋，留取膽汁送細菌學培養(yǎng)。定時沖洗，利于引流。后續(xù)復查時若出現(xiàn)胰周片狀積液均給予超聲引導下穿刺引流術。病人病情穩(wěn)定后出院，繼續(xù)隨訪是否出現(xiàn)胰周感染、胰瘺。穿刺4周后夾管3～5 d后無腹痛、發(fā)熱后復查彩超，根據(jù)具體病因及病人意愿拔除穿刺管，或者膽囊結石、膽總管結石等進一步行腹腔鏡膽囊切除術、膽總管探查、ERCP等治療。

1.3 觀察指標 選擇與胰腺炎病情相關性較強的臨床及實驗室指標進行觀察比較，由于病人均為急診入院，且該研究為回顧性分析，病人進行相關檢查的時間點可能存在一定差異，通過病歷選擇將差異控制在24 h內。(1)臨床指標：2組病人腹脹緩解時間、排氣時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況包括胰周積液、胰周感染、胰瘺、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率以及病死率情況。(2)實驗室檢查：比較2組病人入院0(入院時)、3、6 d的白細胞(WBC)、谷氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素、降鈣素原(PCT)、乳酸變化情況；并進行入院0 d及治療后1周Balthazar CT評分比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人治療后臨床指標比較 觀察組病人腹脹緩解時間、排氣時間、胰周積液率、胰周感染率、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)；2組病人胰瘺率、ARDS率、MODS率和病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人治療后臨床指標的比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人實驗室指標比較 2組病人入院時WBC、ALT、膽紅素、PCT、乳酸和Balthazar CT評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，入院3 d和6 d時WBC、ALT、膽紅素、PCT和乳酸水平觀察組均低于對照組(P<0.01)，入院7 d時Balthazar CT評分觀察組低于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人實驗室指標的比較

3 討論

膽源性胰腺炎發(fā)病主要是膽道炎癥、結石導致膽管、十二指腸乳頭梗阻，造成胰液排出受阻，胰酶激活從而引發(fā)急性胰腺炎[4]。因此，在膽源性胰腺炎治療過程中，解除膽道梗阻、緩解胰膽管壓力至關重要，目前外科主要進行 ERCP 或手術切開治療[5]。早期手術風險大，ERCP無法床邊進行，費用高，無法隨時進行，專業(yè)性強，仍有部分病人因為病情危重無法耐受此項治療，因此采取一項微創(chuàng)且能充分引流膽汁達到膽道減壓的方法對此類病人尤為重要，而PTGD雖然不能根除病因，但是能夠通暢引流、達到降低膽道壓力的目的，又能方便床邊隨時進行，穿刺時間短，一般5～10 min即可完成操作，病情穩(wěn)定后再行ERCP、手術等治療。PTGD術創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少，經(jīng)過短期培訓即可進行操作，方便推廣實施，符合現(xiàn)代急性胰腺炎治療微創(chuàng)化甚至無創(chuàng)化趨勢[6]，本研究中觀察組無嚴重并發(fā)癥。與對照組比較，觀察組病人腹脹緩解時間、排氣時間提前，說明PTGD治療有利于緩解膽源性胰腺炎癥狀。觀察組胰周積液、胰周感染、胰瘺發(fā)生率均低于對照組，而相關實驗室指標也有類似提示，觀察組在治療后3 d、6 d WBC、膽紅素、ALT、PCT、乳酸水平均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)過膽道引流后膽道壓力降低，使膽道炎癥得到及時控制、肝臟功能好轉、及時消除了膽源性胰腺炎的啟動因素，這些有利于胰腺炎的控制，降低并發(fā)癥，這一點與周祖邦等[7]研究有相似結果。尤其是文獻報道PCT可能與胰腺炎嚴重程度存在預測作用，觀察組降鈣素原低于對照組亦有類似提示作用。研究結果亦顯示，2組間ARDS、MODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，考慮膽囊穿刺對于早期局部癥狀控制較好，但是對于胰腺外臟器作用可能沒有明顯意義，胰腺外損傷主要是由急性胰腺炎繼發(fā)炎癥反應失控所致。且2組病人死亡病例均較少，均為出院后死亡，病死率差異無統(tǒng)計學意義。

本研究結果顯示，PTGD有利于膽源性胰腺炎的臨床癥狀的控制，減少住院時間、降低胰周積液、感染、胰瘺的發(fā)生率，能夠改善病人的治療效果，且安全、方便推廣。但本研究納入病例數(shù)有限，結論仍然需要大樣本、多中心研究進一步論證。