陳清云，呂秋霞，李若涵

食管癌是消化道最主要的惡性腫瘤之一，具有較高的患病率、死亡率[1]。研究發(fā)現(xiàn)通過手術(shù)治療食管癌5 a內(nèi)的生存率可達(dá)到83.3%以上[2]。但由于癌癥是消耗性疾病，病灶長期的消耗，加上手術(shù)損傷，以及患者自身吞咽困難，影響進(jìn)食，往往導(dǎo)致食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況。手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)可使交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致患者腸道屏障功能嚴(yán)重受損，腸內(nèi)營養(yǎng)支持(enteral nutrition,EN)更有利于緩解應(yīng)激反應(yīng)，促使胃腸功能恢復(fù)[3-4]。術(shù)后及時(shí)給予營養(yǎng)支持是防治食管癌術(shù)后營養(yǎng)不良的主要手段，且安全性和有效性已得到共識(shí)[5-6]。本研究采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察其對(duì)食管癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及營養(yǎng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年12月駐馬店市中醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的食管癌患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組40例(采用完全腸外營養(yǎng)方案)和對(duì)照組40例(腸內(nèi)營養(yǎng)支持)。觀察組患者男性26例，女性14例；年齡42～70(65.09±17.23)歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期23例，Ⅲ～Ⅳ期7例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.3～22.0(18.1±4.6)kg·m-2。對(duì)照組患者男性25例，女性15例；年齡43～70(64.91±15.10)歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期22例，Ⅲ～Ⅳ期 8例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.1～21.1(17.8±2.2)kg·m-2。兩組患者在性別、年齡、TNM分期和體質(zhì)量指數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《食管癌規(guī)范化診療指南》對(duì)食管癌的診斷[7]；②有不同程度進(jìn)行性下咽困難、消瘦、乏力癥狀，經(jīng)病理檢查、影像學(xué)檢查確診且擇期行食管癌根治術(shù)治療的患者；③年齡18～70歲，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，均未行放療、化療和手術(shù)治療者；④排除伴有慢性腸道疾病、肝硬化及腎功能不全者；⑤患者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.3 治療方法對(duì)照組：采用完全腸外營養(yǎng)方案，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20183270)每日總攝入量為30 kcal·kg-1，輸入速率<3.7 mL·kg-1·h-1，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充維生素及微量元素，維持水電解質(zhì)平衡。觀察組：采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液組成比例(碳水化合物49%、蛋白質(zhì)16%、脂肪35%)，能量密度為4.184 J·mL-1，術(shù)后第1、2、3天分別管飼營養(yǎng)液500、1 000、1 500～2 000 mL，第4～7天營養(yǎng)液總量為2 000 mL，采用間歇性重力輸注，每次輸注250～500 mL，速率為450 mL·h-1，每天4～6次。并經(jīng)靜脈適當(dāng)補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)注意腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管路的位置，營養(yǎng)管路發(fā)生移位時(shí)要及時(shí)處理，禁止從疑似移位的管路中輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，必須在清潔區(qū)域采用無菌技術(shù)準(zhǔn)備腸內(nèi)營養(yǎng)，避免腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的應(yīng)激指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)水平。

1.4 觀察指標(biāo)①應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀和放射免疫法檢測血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇(Cor)水平。②營養(yǎng)指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀和免疫比濁法檢測血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血清前白蛋白(PAB)和白蛋白(ALB)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較治療前，兩組患者血清ACTH、Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者血清ACTH、Cor水平較治療前明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血清ACTH、Cor水平比較，觀察組明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 g·L-1

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較治療前，兩組患者血清TRF、PAB和ALB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者血清TRF、PAB和ALB水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組血清TRF、PAB和ALB水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清TRF、PAB和ALB水平對(duì)比 g·L-1

3 討論

食管癌是消化道腫瘤中常見的一種惡性腫瘤，行手術(shù)治療過程耗時(shí)長、創(chuàng)傷大，食管癌手術(shù)對(duì)患者消化系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能都有較大影響。手術(shù)創(chuàng)傷屬于巨大的應(yīng)激源，可使交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，釋放大量的ACTH和皮質(zhì)醇Cor等應(yīng)激指標(biāo)，進(jìn)而刺激人體蛋白質(zhì)、脂肪分解，氨基酸和酮類物質(zhì)的合成，抑制T細(xì)胞的分泌，導(dǎo)致和加重營養(yǎng)不良和免疫功能低下，直接影響患者術(shù)后康復(fù)，因此抑制食管癌術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)至關(guān)重要[8-9]。ACTH和Cor在手術(shù)和創(chuàng)傷性刺激下大量分泌，是監(jiān)測應(yīng)激反應(yīng)的主要敏感性指標(biāo)。

及時(shí)給予營養(yǎng)支持是所有重大創(chuàng)傷患者術(shù)后治療的重要方案之一，直接影響到手術(shù)效果和疾病預(yù)后[10-11]。食管癌手術(shù)治療后7～10 d不能正常經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)支持需要采取其他途徑給予，一般有早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及常規(guī)營養(yǎng)支持。采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持將營養(yǎng)物質(zhì)直接提供至胃腸道吸收，能夠激活腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，利于胃腸黏膜功能恢復(fù)，減輕創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，降低血清ACTH、Cor水平，有利于機(jī)體免疫功能恢復(fù)，促進(jìn)血清TRF和ALB等營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況[12]。

本研究觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及營養(yǎng)指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠明顯降低食管癌患者術(shù)后血清ACTH、Cor水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高患者血清TRF、PAB和ALB水平，改善患者營養(yǎng)狀況。結(jié)果表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減輕食管癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕腸黏膜屏障功能的損傷，促進(jìn)腸黏膜屏障的修復(fù)，改善癌癥患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，更有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。