姚木銘 楊達(dá)龍 李秋玲 吳燕梅

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年7月—2018年6月龍巖市中醫(yī)院血液透析患者60例。采用前瞻性調(diào)查方法，設(shè)計(jì)觀察表，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的維持性血液透析患者進(jìn)行觀察研究。本課題擬定觀察60例患者，但考慮存在脫落和剔除病例，將觀察例數(shù)提高20%，即72例患者。參照賀石林等編《中醫(yī)科研設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)學(xué)》(2003年6月第1版,湖南科技出版社)中的隨機(jī)數(shù)字表法，依次分完每層的人數(shù)，使每組36例。脫落和排除的共12例，每組最終30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①規(guī)律血液透析患者，每周透析2～3次，每次4 h。②檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，血清白蛋白<40 g/L，前白蛋白<300 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白<200 mg/L標(biāo)志營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①未能控制的嚴(yán)重疾病，如肝臟疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；②透析不合作者、精神疾病患者、妊娠或哺乳期婦女；③入選前1個(gè)月發(fā)生感染；④使用激素或免疫抑制劑；⑤觀察療程未結(jié)束由于其他原因退出，未按規(guī)定透析或用藥，影響療效或安全性判斷者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)已入組患者但符合以下之一者，應(yīng)以剔除：①誤診、誤納；②無任何檢測(cè)記錄者；③由于使用某種禁用的藥物，以致無法評(píng)價(jià)療效。

1.5 退出(脫落)標(biāo)準(zhǔn)因以下原因未完成臨床方案的入組患者應(yīng)視為脫落:①患者自行退出(療效太差、不良反應(yīng)等)；②研究者令其退出(依從性差；嚴(yán)重不良事件)；③治療療程內(nèi)死亡或失訪者。

1.6 治療方法2組患者均給予常規(guī)血透治療，每周2～3次，每次4 h，血流速度200～250 ml/min，透析液流速500 ml/min。血管通路為動(dòng)靜脈瘺，抗凝方法：采用全身肝素化法，用低分子肝素(速碧林0.4 ml)，極少數(shù)有出血傾向患者改用無肝素透析。超濾量300～4500 ml/次。治療期間，可根據(jù)患者臨床狀況調(diào)整透析處方。并根據(jù)患者具體情況給予飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充必須氨基酸、蛋白等一般對(duì)癥處理。治療組在一般對(duì)癥治療及維持性血液透析的前提下，采用健脾利濕益腎活血法調(diào)配中藥膏方，主要藥物組成：桑螵蛸、覆盆子、鹿角膠、黨參、枸杞子、茯苓、炒白術(shù)、山萸肉、炒山藥、陳皮、山楂、生黃芪、桂枝、當(dāng)歸、牡丹皮、桃仁、赤芍、金櫻子、芡實(shí)、茯神、遠(yuǎn)志、澤瀉、生地黃、菟絲子等(“全成分”中藥顆粒膏方，北京康仁堂藥業(yè)有限公司配方顆粒劑，本院中藥制劑室制作成膏，每塊約6 g)，噙化或開水30～50 ml沖服，每日2次，以控制透析過程中液體量攝入，以6個(gè)月為一個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 生化指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血尿素等指標(biāo)，根據(jù)Gotch公式計(jì)算蛋白分解率(PCR)=2.03△C+0.16(△Cmg/dl=透析前血BUN濃度-透析后血BUN濃度)。

1.7.2 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估根據(jù)患者飲食、癥狀、體征及功能檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評(píng)估，具體分A、B、C級(jí)。其中A為營(yíng)養(yǎng)正常，B為輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良，C為重度營(yíng)養(yǎng)不良。該營(yíng)養(yǎng)評(píng)定于患者接受血液透析時(shí)進(jìn)行，包括詢問患者(及家屬)所需資料。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包括SPSS 20.0和Excel處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。配對(duì)設(shè)計(jì)計(jì)數(shù)資料采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料兩樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白比較2組治療前血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療組、對(duì)照組治療后3種指標(biāo)均明顯升高，組內(nèi)治療前后對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。經(jīng)6個(gè)月治療后，治療組3種指標(biāo)較對(duì)照組升高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的比較 (例，

2.2 2組患者治療前后蛋白分解率比較2組治療前蛋白分解率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組治療前后蛋白分解率對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。治療后，治療組蛋白分解率較對(duì)照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后蛋白分解率比較(例，

2.3 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)等級(jí)分布情況比較2組治療前營(yíng)養(yǎng)等級(jí)分布情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組治療前后對(duì)比，營(yíng)養(yǎng)良好例數(shù)增加，重度營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。治療后，治療組較對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)良好例數(shù)增加明顯，重度營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)減少明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)等級(jí)分布情況比較 (%)

3 討論

中醫(yī)學(xué)雖無“慢性腎功能衰竭”的名詞，但從古代文獻(xiàn)中的“癃閉”“腎風(fēng)”“關(guān)格”臨床表現(xiàn)及發(fā)生發(fā)展來看，具有一定的相似性。聶莉芳教授依據(jù)古代文獻(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)際，認(rèn)為慢性腎功能衰竭的中醫(yī)病名以“關(guān)格”較為恰當(dāng)，并且宗仲景之說，認(rèn)為“關(guān)格”是一種以“脾腎衰敗，氣化無權(quán)，濕濁上泛，以下關(guān)上格”為特點(diǎn)的本虛標(biāo)實(shí)的危重疾病，治療上頗為棘手[1]。

慢性腎衰造成腎臟內(nèi)分泌代謝功能嚴(yán)重受損，從而導(dǎo)致一系列癥狀及并發(fā)癥[2-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)引入維持性血液透析后，觀察發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良是影響維持性血透患者生活質(zhì)量和生存率的重要因素，主要是蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良。不同國(guó)家和地區(qū)報(bào)道的研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在血透患者中為10%～70%。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者的免疫功能和體力活動(dòng)能力下降，與各種感染和非感染并發(fā)癥密切相關(guān)，在血透、腹透和腎臟移植患者中，都是死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。近代醫(yī)家對(duì)維持性血液透析的辨證分型進(jìn)行了大量工作，在各自辨證分型基礎(chǔ)上，制定了相應(yīng)的治則和基本方藥，對(duì)提高維持性血液透析患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)透析間期或減少血透次數(shù)以及對(duì)原發(fā)病和并發(fā)癥進(jìn)行治療。研究較多的有健脾補(bǔ)腎法、調(diào)理脾胃法、益氣補(bǔ)腎法等，主要致力于提高患者細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)能力和減少感染，改善患者血透并發(fā)癥等[6-8]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)盡管慢性腎功能衰竭患者進(jìn)入透析后，水濕、濁毒之邪可通過透析不斷清除，臨床癥狀會(huì)有改善，但氣虛血瘀的根本病機(jī)仍然持續(xù)存在并發(fā)展，故氣虛血瘀為慢性腎衰竭血透患者微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)基本病因病機(jī)[9]。維持性血液透析患者病程日久，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，日久入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，病機(jī)復(fù)雜。主責(zé)于脾腎功能衰敗，脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，主先天之精氣。氣虛日久，陽為之不足，腎陽衰敗，脾土失于溫煦，無力運(yùn)化水谷精微，脾腎二臟衰憊，飲食不進(jìn)，化源不足，必導(dǎo)致機(jī)體失于濡養(yǎng)。

本研究依據(jù)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良主要病機(jī)，以整體觀念為指導(dǎo)，運(yùn)用健脾利濕益腎活血法，調(diào)配中藥膏方治療。測(cè)定對(duì)照組、治療組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等水平，并做主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估作為營(yíng)養(yǎng)不良分級(jí)，比較2組治療前后營(yíng)養(yǎng)不良改善情況。結(jié)果表明2組血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白在維持透析后水平有所提高，主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估分級(jí)好轉(zhuǎn)；但治療組在透析的同時(shí)運(yùn)用健脾利濕益腎活血之中藥膏方有更好療效。膏滋之方，選藥多眾，善于補(bǔ)氣養(yǎng)血，填精助陽，調(diào)養(yǎng)臟腑，充養(yǎng)機(jī)體。本方以六君湯、保元湯為底，健運(yùn)脾土，中焦得運(yùn)，乃治百??；參芪地黃湯、水陸二仙丹合補(bǔ)腎攝精之藥具益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎固攝之效；桂枝茯苓丸合當(dāng)歸有活血消瘀，祛瘀生新之功。另方中覆盆子、菟絲子、山萸肉、鹿角膠等藥味厚可養(yǎng)精益腎填髓；黨參、黃芪、桂枝、炒白術(shù)、炒山藥、陳皮、山楂等溫中健脾益氣；茯神、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神定志。全方平補(bǔ)精、氣、神三寶，使患者得以精聚、氣養(yǎng)、神存，其病得緩。膏方為噙化或少量開水沖服，可以良好地控制液體量的攝入，有利于透析患者控制體質(zhì)量，服用方便，體現(xiàn)中藥治療的“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，為中西醫(yī)結(jié)合治療維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良提供一個(gè)可行的思路，提高患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。