顧 嫻 朱穎茜

重癥膿毒癥是由全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、凝血功能障礙和纖溶系統(tǒng)紊亂共同引起，同時(shí)易導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放，可造成心肌損害，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此保護(hù)心肌細(xì)胞并改善其功能成為目前重癥膿毒癥的治療重點(diǎn)之一[1]。中醫(yī)理論將膿毒癥歸入“溫病”“傷寒”等范疇，認(rèn)為該病發(fā)生的原因在于正氣不足、毒邪內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)脈瘀滯，最終導(dǎo)致氣血失運(yùn)，應(yīng)予以通腑攻下、活血化瘀的治療原則[2]。中醫(yī)藥治療是我國(guó)特色治療方法，傳統(tǒng)的桃紅四物湯能夠活血化瘀、溫氣通絡(luò)。加味桃紅四物湯的組方包括桃仁、當(dāng)歸、生地黃等，具有清熱解毒、通腑泄?jié)岬墓π3]。本研究旨在探討加味桃紅四物湯對(duì)重癥膿毒癥患者凝血功能及血清B型鈉尿肽(BNP)、肌鈣蛋白(TnT)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月—2019年10月在我院治療的重癥膿毒癥患者80例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組。A組中男性24例，女性16例；年齡46～68歲，平均(51.32±8.92)歲。B組中男性25例，女性15例；年齡45～65歲，平均(51.64±9.14)歲。2組患者一般資料未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)此研究。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膿毒癥的診斷與治療新進(jìn)展》[4]中關(guān)于重度膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中關(guān)于陽(yáng)虛腑實(shí)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：神疲乏力、脘腹痞滿、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無(wú)力。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無(wú)心、腦、腎等器官疾病史者；③急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)[6]>12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療時(shí)間未達(dá)72 h死亡或者出院的患者；②合并艾滋病感染者；③對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法2組患者均給予抗感染、呼吸和循環(huán)等臟器功能支持治療。B組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加味桃紅四物湯治療，其組方包括桃仁、當(dāng)歸、生地黃各20 g，紅花、厚樸各15 g，赤芍、川芎各10 g，大黃50 g，丹參30 g。濃煎80 ml，早晚各1劑，采用鼻腸管注入。2組患者治療周期均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo)①比較2組治療前后中醫(yī)證候積分及APACHEⅡ評(píng)分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，包括發(fā)熱、惡寒、氣促、神昏等，每項(xiàng)根據(jù)輕重程度的不同分別計(jì)2、4、6分，無(wú)癥狀則計(jì)0分，總分范圍為0～32分。APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡及慢性健康狀況(CPS)等3部分組成，總分為71分，分值越高，則表明病情越嚴(yán)重。②分別于治療前后抽取2組患者空腹靜脈血5 ml，使用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)以及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)并比較。③分別于治療前后抽取2組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血漿，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)BNP、TnT水平并比較。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分及APACHEⅡ評(píng)分與治療前相比，治療后2組患者中醫(yī)證候積分及APACHEⅡ評(píng)分均降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分及APACHEⅡ評(píng)分比較 (例，

2.2 凝血功能與治療前相比，治療后2組患者PT、APTT及TT均降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后凝血功能比較 (例，

2.3 BNP、TnT水平與治療前相比，治療后2組患者BNP、TnT水平均降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后BNP、TnT水平比較 (例，

3 討論

膿毒癥屬于中醫(yī)“溫病”“傷寒”等范疇，其病程多涉及臟腑，轉(zhuǎn)變極為迅速。肺為華蓋，其位置最高，外毒侵入，使肺失肅降，清氣不至全身，其余臟腑失其所養(yǎng)，且肺失宣發(fā)，毒邪難以排除體外，反而深入經(jīng)絡(luò)，使病勢(shì)急轉(zhuǎn)直下，人體正常氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰難降，化為內(nèi)生之毒，滯于三焦，故膿毒癥的基本病理變化為濁邪塞于三焦，再累及心、肝、肺等臟腑為標(biāo)。因此針對(duì)膿毒癥患者，中醫(yī)學(xué)可以“急則治標(biāo)，緩則治本”為原則，治主可緩，治客當(dāng)急。桃紅四物湯方出自《醫(yī)宗金鑒》，由桃仁、紅花、赤芍、川芎、生地黃以及當(dāng)歸組成，是活血化瘀之良方。本研究中筆者所用方劑是結(jié)合此方，根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行調(diào)整的加味桃紅四物湯，以達(dá)通腑泄?jié)嶂夹А＜游短壹t四物湯以紅花與桃仁配伍，活血通絡(luò)，祛瘀通便，共為君藥，達(dá)活血化瘀之效；而大黃止血解毒，瀉下攻積，可為臣藥，為君藥之輔；此外合用當(dāng)歸、川芎、生地黃等藥，活血行氣、散瘀止痛，生津止血，效果更佳[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，與A組相比，B組的中醫(yī)證候積分及APACHEⅡ評(píng)分均降低，表明加味桃紅四物湯可有效緩解重癥膿毒癥患者的臨床癥狀，緩解病情嚴(yán)重程度。

APTT、PT和TT是臨床常用的檢測(cè)凝血功能狀態(tài)的指標(biāo)。研究[8]顯示，重癥膿毒癥發(fā)生時(shí)，全身炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者的凝血功能障礙，抑制纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，各器官供血不足，影響器官功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，B組患者的PT、APTT和TT較A組下降更為明顯，表明加味桃紅四物湯達(dá)到了明顯的活血化瘀之效。其原理在于，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[9]顯示，桃仁中所含的苦杏仁苷、三萜以及甾體類成分合并川芎中的生物堿、有機(jī)酸等成分能夠提升人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)活性，抑制靜脈中血栓形成，優(yōu)化患者的凝血功能。BNP是由心肌細(xì)胞合成分泌，心室張力增大，負(fù)荷加重時(shí)，BNP水平顯著上升，因此BNP是反映心衰情況的指標(biāo)，而TnT是反映心肌細(xì)胞損傷的特異性指標(biāo)。本研究中所用加味桃紅四物湯以祛瘀祛邪為主，輔以行氣養(yǎng)血，方中當(dāng)歸、厚樸、丹參均有顯著的補(bǔ)血、護(hù)心之效。同時(shí)，現(xiàn)代藥理學(xué)[10]顯示，當(dāng)歸中的阿魏酸為主的有機(jī)酸以及丹參酮等成分均能夠清除氧自由基，保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制心肌細(xì)胞外基質(zhì)的形成，避免或延緩發(fā)生心室重構(gòu)，使心功能緩慢恢復(fù)，改善預(yù)后。本研究中，經(jīng)治療后B組患者的BNP和TnT水平較A組下降更為顯著。表明加味桃紅四物湯能夠降低重癥膿毒癥患者的心肌損傷，提高治療效果，與肖曉等[11]的研究結(jié)果一致。

綜上，加味桃紅四物湯可有效緩解重癥膿毒癥患者的臨床癥狀，改善凝血功能，降低心肌細(xì)胞的損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。