傅開龍 姚明龍 林 侃 陳小英 張修紅 鄭關毅 熊尚全

五運六氣是中醫(yī)核心理論之一，它研究天象、氣象、物候的變化節(jié)律對人體生長化收藏的氣化功能的影響?！端貑枴毭握摗费?“人以天地之氣生，四時之法成”。天地之氣、四時之法指的就是五運六氣，也就是說，五運六氣對先天體質(zhì)的形成具有決定性的意義。當人離開母體時，風寒暑濕燥火(熱)六氣則直接影響人體臟腑氣化，影響的方面主要包括五臟精氣強弱和風寒暑濕燥火體質(zhì)偏性兩個方面，其最終表現(xiàn)則是對體質(zhì)的改造及致病傾向性[1]，體質(zhì)形成后，對于易患疾病的種類，患病后病證的演變趨勢都有重大影響。本研究即以人體先天體質(zhì)為基礎探討其與原發(fā)性高血壓病中醫(yī)證候的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9月—2018年12月福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科、福建省人民醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院患者共568例。其中男386例，女182例；年齡50～85歲，平均年齡(59.5±9.3)歲；平均病程(10.2±2.6)年。

1.2 診斷標準符合2010年中國高血壓防治指南制定的高血壓標準：在未使用降壓藥的情況下，非同日平靜狀態(tài)下3次測量血壓收縮壓>140 mmHg，和/或舒張壓>90 mmHg。患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，即使血壓低于140/90 mmHg，也可以診斷為高血壓病。

1.3 排除標準各種繼發(fā)性高血壓，包括原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺嗜鉻細胞瘤、腎性高血壓、藥物性高血壓、妊娠高血壓等。

1.4 研究方法

1.4.1 先天體質(zhì)稟賦的確定①記錄患者出生年月日時間(公歷)，以大寒日作為運氣交接日，根據(jù)六十年運氣交司表將患者出生時間轉(zhuǎn)換成“中運+司天之氣+在泉之氣+主氣+客氣”的五運六氣組合[2]。②將中運用其所代表的五行屬性表示，中運代表各年氣候變化以及與之相應而發(fā)生的臟腑功能變化的一般規(guī)律[3]，雖然中運存在太過與不及的情況，但也是在一般變化的基礎上出現(xiàn)反常的氣候變化[4]，因此，在考慮先天體質(zhì)因素的情況時，不考慮生克制化的因素，僅考慮所屬的五行屬性，即木運太過(不及)-木，火運太過(不及)，土運太過(不及)-土，金運太過(不及)-金，水運太過(不及)-水。③將司天之氣、在泉之氣、主氣、客氣用其五行屬性表示，即厥陰風木-風，少陰君火-火，太陰濕土-土，少陽相火-火，陽明燥金-金，太陽寒水-水。④運氣因素疊加法[5]。記錄每個患者在體質(zhì)特點中出現(xiàn)的每一行的次數(shù)，作為其先天體質(zhì)特點，即如有患者出生時運氣為：中運為土運，司天之氣為太陰濕土、在泉之氣為太陽寒水、主氣為太陽寒水、客氣為太陽寒水，則土因素重復次數(shù)為2次，水因素重復次數(shù)為3次，則該患者先天體質(zhì)為3水2土。

1.4.2 中醫(yī)證候的確定根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：西醫(yī)疾病部分》[6]中的高血壓病指南、《中醫(yī)循證臨床實踐指南：中醫(yī)內(nèi)科》[7]中的高血壓病指南、《中國高血壓防治指南2010》[8]及既往對福州地區(qū)高血壓病單證型的調(diào)查[9]，分為陰虛陽亢證、肝火上炎證、痰熱證、痰濕證、腎陽虧虛證。為保證辨證分型的準確性，指定兩位主治以上職稱的中醫(yī)師分別對患者進行辨證，如出現(xiàn)較大差異，則由事先指定的上一級副主任以上醫(yī)師進行判定。

1.4.3 統(tǒng)計學方法采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，針對常見體質(zhì)因素采用頻數(shù)統(tǒng)計。對于體質(zhì)單因素到多因素與證型的關系采用從關聯(lián)規(guī)則，運用SPSS Clementine12. 0中的Apriori模型進行關聯(lián)規(guī)則挖掘。關聯(lián)規(guī)則是形如R∶A==>B 的規(guī)則，A為規(guī)則前件，B為規(guī)則后件，滿足A∩B=Φ&sup(R)≥min_ sup&conf (R)≥min_ conf。其中，A、B 均為屬性集合，sup (R)為規(guī)則R的支持度，min_ sup 為最小支持度閾值; conf(R)為規(guī)則R的置信度，min_conf為最小置信度閾值。規(guī)則R的支持度( support)、置信度( confidence) 和提升度( lift)定義如下: sup (R)=P( A∩B)，P(A∩B)為A和B同時出現(xiàn)的概率; conf(R)=P( B|A)，P( B|A) 為在A出現(xiàn)條件下出現(xiàn)B的條件概率;lift(R)=P(B|A)/P(B) 條件A的出現(xiàn)對B出現(xiàn)概率的提升，在關聯(lián)規(guī)則挖掘結果表中，支持度、置信度是描述關聯(lián)規(guī)則興趣度的兩項重要指標，支持度反映規(guī)則的普遍性，置信度反映規(guī)則的可靠性，通常選擇提升度大于1，且支持度和置信度均較高的規(guī)則作為發(fā)現(xiàn)的有趣模式。

2 結果

2.1 體質(zhì)因素出現(xiàn)頻次統(tǒng)計見表1。

表1 體質(zhì)因素頻次統(tǒng)計 (次，%)

2.2 證型統(tǒng)計見表2。

表2 證型統(tǒng)計 (次，%)

2.3 先天體質(zhì)因素與證型的關聯(lián)規(guī)則對先天體質(zhì)從單因素到五因素分別與證型進行關聯(lián)頻度分析，設置最小支持度閾值設為5%，最小置信度閾值設為70%，規(guī)則前件為單因素到五因素先天體質(zhì)因素，規(guī)則后件為證型，經(jīng)綜合分析，得出體質(zhì)因素與各證型的關聯(lián)性規(guī)則。從中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者先天體質(zhì)中，火因素同時出現(xiàn)3次以上，3個火因素與一個木因素，3個木因素與一個火因素，2個木因素與2個火因素同時出現(xiàn)者，與肝火上炎證存在關聯(lián)性，即易患肝火上炎證。金因素同時出現(xiàn)2個以上，或2個以上金因素與1個以上木因素同時出現(xiàn)，易患陰虛陽亢證。2個以上土因素與1個以上火因素同時出現(xiàn)，易患痰熱證。2個以上土因素與1個以上水因素同時出現(xiàn)，易患痰濕證。水因素同時出現(xiàn)2次以上或與1個以上土因素同時出現(xiàn)，易出現(xiàn)腎陽虧虛證。見表3。

表3 先天體質(zhì)因素與各證型的關聯(lián)規(guī)則

3 討論

由上可知，先天運氣體質(zhì)因素與原發(fā)性高血壓患者各證型存在關聯(lián)性。

《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》指出: “謂人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也?！币簿褪钦f，病證的形成受到先天體質(zhì)的影響。以五運六氣先天體質(zhì)為基礎的與高血壓病證型的相關性的研究相對少見，或僅考慮單一因素對證型的影響，如木運年份出生的高血壓患者易出現(xiàn)肝火上炎證[10]，但是否存在單一因素即可出現(xiàn)相應證型缺乏研究基礎。

本次研究對先天體質(zhì)運氣因素影響證型的力度與程度進行了探討，結果表明，原發(fā)性高血壓患者先天體質(zhì)中單一因素的重復次數(shù)最少需達到2次及以上者，可與某種證型存在關聯(lián)性；組合因素中，木、火、因素與肝火上炎證具有關聯(lián)性；木、金因素與陰虛陽亢證具有關聯(lián)性；土、水兩因素與痰濕證、腎陽虛證具有關聯(lián)性；火、土兩因素與痰熱證同時具有關聯(lián)性。

探究其原因，根據(jù)五運六氣理論，五運中的土運和六氣中的太陰濕土在氣候變化上與濕的作用密切相關，病理上易表現(xiàn)出濕的變化或者發(fā)生脾?。煌?，金運和陽明燥金與肺、大腸、燥相關，病理上易發(fā)生燥的變化和肺及大腸的病變；火運和少陽相火、少陰君火與心、心包絡、小腸、火熱相關，病理上易發(fā)生火的變化及相關臟腑病變；木運和厥陰風木與肝、膽、風相關，病理上易發(fā)生風的變化和肝膽病；水運和太陽寒水與腎、膀胱、寒相關，易發(fā)生寒的變化和腎病[4]。既往研究也提示，土運與燥金之氣可能影響患者先天體質(zhì)為痰濕質(zhì)與陰虛質(zhì)[11]。

《素問·五常政大論》曰：“六氣五類，有相勝制也，同者盛之，異者衰之，此天地之道，生化之常也?！币虼?，相同因素重復出現(xiàn)后對人體先天體質(zhì)的影響力度增加，更易出現(xiàn)相關證型，在病理機制上可相互促進的因素組合后易出現(xiàn)相關證型，如木火相合即風火相煽而易致肝火上炎等火熱證，金火相合則易患陰虛燥熱之證，水土相合則易寒濕為患，火土相合則易現(xiàn)濕熱、痰熱之證。以此類推，可根據(jù)先天運氣體質(zhì)特點推斷高血壓患者易患之證型。本研究結果對臨床高血壓患者證型的判斷、遣方用藥、日常養(yǎng)護均具有積極的意義。

目前，以五運六氣為基礎對先天體質(zhì)與高血壓病的相關性研究已有一定進展，集中在疾病的易患性、形成原因方面。對先天體質(zhì)的確定主要以胎孕期五運六氣氣化規(guī)律[12]為主，相關性研究的具體方法以中運、主氣、客氣或中運+司天之氣+在泉之氣的氣化規(guī)律為主[12-14]，計算方法也不盡相同，得出的結論或過于繁雜臨床運用不便，或失于片面涵蓋面不夠。本研究所采用的運氣因素疊加法，能較為簡單、快捷的判斷每個人的先天體質(zhì)特點及易患證型，并可進一步結合天人加臨之法進一步判斷發(fā)病之病機，但值得注意的是，本研究所提示的是運氣因素與發(fā)病時證型的關聯(lián)性，由于患者先天體質(zhì)還受到地理因素、遺傳因素及社會環(huán)境的影響，證型也受到生活方式、飲食習慣等因素的影響，因此，本研究為臨床上提供一種判斷病機和證型的方法，并非必然性的體現(xiàn)。同時，由于本研究樣本量不足，不能涵蓋所有運氣因素組合，可能尚存在諸多關聯(lián)規(guī)則未能發(fā)現(xiàn)，而發(fā)病時的運氣因素加臨人體先天體質(zhì)因素后形成的對證型的影響也有待將來進一步研究。