吳楚添，張晨星，肖琳，湯紹輝

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是目前全世界范圍內(nèi)最為流行的肝臟疾病，并且NAFLD很可能成為終末期肝病最主要的原因［1］。NAFLD患者組織病變隨病程的進(jìn)展而發(fā)展，可表現(xiàn)為單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化、肝硬化甚至肝癌［2］。NAFLD不僅是慢性肝病的最常見原因，而且與代謝綜合征［3］、2型糖尿?。?］、慢性腎臟?。?］以及心血管疾?。?］等相關(guān)。但遺憾的是，NAFLD對(duì)健康的危害尚未能引起足夠重視。

有研究表明，睡眠與健康存在一定關(guān)系［7］，而盡管有研究嘗試闡述睡眠與NAFLD的關(guān)系，但結(jié)果存在很大的差異：LIU等［8］研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)睡眠時(shí)間增加了NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；IMAIZUMI等［9］研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)睡眠時(shí)間與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)；MIYAKE等［10］研究發(fā)現(xiàn)，短睡眠時(shí)間降低了男性NAFLD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)；OKAMURA等［11］研究發(fā)現(xiàn)，短睡眠時(shí)間增加了NAFLD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。目前睡眠與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚無(wú)明確定論。因此，本研究系統(tǒng)回顧了相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行了睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠質(zhì)量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析，以期明確睡眠與NAFLD的關(guān)系，改善患者健康狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象：確診為NAFLD患者。觀察指標(biāo)：長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）、短睡眠時(shí)間（≤6 h）或睡眠質(zhì)量差。對(duì)照組設(shè)置：評(píng)價(jià)睡眠時(shí)長(zhǎng)時(shí)，將納入研究中作為對(duì)照的睡眠時(shí)長(zhǎng)作為本研究的對(duì)照組；評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量時(shí)，將睡眠質(zhì)量好的參與者作為對(duì)照組。結(jié)局指標(biāo)：睡眠時(shí)長(zhǎng)、質(zhì)量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。研究類型：病例對(duì)照研究、橫斷面研究或隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn)；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無(wú)法提?。恢貜?fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述、會(huì)議文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）中關(guān)于睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠質(zhì)量與NAFLD關(guān)系的研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年2月。同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)以獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括：Sleep、Insomnia、Sleep Disorder、Sleep Initiation and Maintenance Disorders、Sleep Hygiene、Dyssomnias、Life style、Fatty liver、NAFLD 等； 中文檢索詞包括：睡眠、生活方式、過(guò)度睡眠、失眠、睡眠質(zhì)量、脂肪肝、脂肪性肝病。以PubMed為例，檢索策略詳見表1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對(duì)，如有分歧則向第三方咨詢并達(dá)成一致。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、研究時(shí)間、研究國(guó)家、研究類型等；（2）研究對(duì)象的基線特征，包括參與者數(shù)量、性別組成、年齡以及確診NAFLD方法和調(diào)查睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量方法；（3）關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)為調(diào)整后的效應(yīng)估計(jì)值及其95% CI、在多變量分析中調(diào)整的協(xié)變量。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Search strategy for PubMed

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2位研究者分別獨(dú)立使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；NOS主要從研究對(duì)象的選擇（總分4分）、組間的可比性（總分2分）以及結(jié)果或測(cè)量（總分3分）3個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最高分為9分，≥7分即為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，使用χ2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行評(píng)估，若P≥0.05，I2≤50%，提示各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.05，I2＞50%，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果研究間有異質(zhì)性，則分析其異質(zhì)性來(lái)源，并進(jìn)行異質(zhì)性因素的亞組分析；如果兩組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法分析其異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，則采用描述性分析。在效應(yīng)量分析時(shí)，所有結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，以O(shè)R值及其95%可信區(qū)間（CI）表示。采用敏感性分析檢驗(yàn)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，應(yīng)用倒漏斗圖及Begg檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初次檢索共獲得3 361篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)逐層篩選，最終納入16篇文獻(xiàn)［8-23］，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 共納入157 871例平均年齡21.7～62.4歲的參與者。納入文獻(xiàn)NOS評(píng)分為5～9分。納入文獻(xiàn)的基本特征及NOS評(píng)分見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 短睡眠時(shí)間（≤6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系12篇文獻(xiàn)21項(xiàng)研究［8-16，19-21］分析了短睡眠時(shí)間（≤6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=67.52%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，短睡眠時(shí)間（≤6 h）增加18%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.18，95% CI（1.04，1.33），P=0.01，見圖2〕。

由于各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步對(duì)人群、研究類型、短睡眠時(shí)長(zhǎng)、性別以及分組情況進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示：中國(guó)人群和日本人群的短睡眠時(shí)間（≤6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（P＞0.05）；橫斷面研究中的短睡眠時(shí)間（≤6 h）增加20%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（P=0.01），隊(duì)列研究中的短睡眠時(shí)間（≤6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（P=0.65）；男性和女性的短睡眠時(shí)間（≤6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（P＞0.05）；睡眠時(shí)間＜5 h增加20%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.01）；因?yàn)閅U等［15］研究分組形式為有無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA），可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定干擾，去除此篇文獻(xiàn)后，短睡眠時(shí)間（≤6 h）增加17%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（P=0.01，見表3）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow diagram of studies enrollment

圖2 短睡眠時(shí)間（≤6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的森林圖Figure 2 The forest plot of relationship between short sleep duration（≤6 h） and the risk of NAFLD

2.3.2 長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 6篇文獻(xiàn) 10項(xiàng)研究［8-9，12-13，17-18］分析了長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=70.17%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)〔OR=0.98，95% CI（0.78，1.23），P=0.87，見圖 3〕。

由于各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步對(duì)人群、研究類型、長(zhǎng)睡眠時(shí)長(zhǎng)、性別進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，中國(guó)人群和日本人群的長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（P＞0.05）；在長(zhǎng)睡眠時(shí)間研究中僅有1項(xiàng)［8］隊(duì)列研究，因此剔除該文獻(xiàn)，結(jié)果顯示研究類型對(duì)Meta分析的結(jié)果無(wú)影響（P=0.48）；睡眠時(shí)間＞8 h增加22%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.01）；女性的長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（P＞0.05），男性的長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）降低17%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.01，見表4）。

表3 短睡眠時(shí)間與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的亞組分析結(jié)果Table 3 Subgroup analysis of the relationship of short sleep duration with the risk of NAFLD

圖3 長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的森林圖Figure 3 The forest plot of relationship between long sleep duration （＞6 h）and the risk of NAFLD

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征及NOS評(píng)分Table 2 Basic characteristics and the Newcastle-Ottawa score of included studies

2.3.3 睡眠質(zhì)量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 6篇文獻(xiàn)10項(xiàng)研究［12-14，18，22-23］分析了睡眠質(zhì)量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=83.96%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)〔OR=1.06，95% CI（0.94，1.20），P=0.36，見圖4〕。

由于各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步對(duì)性別進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，女性的睡眠質(zhì)量差增加29%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.01）；男性的睡眠質(zhì)量差與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（P＞0.05，見表5）。

2.3.4 敏感性分析 對(duì)每個(gè)觀察指標(biāo)分別使用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果基本一致；對(duì)每個(gè)結(jié)局指標(biāo)去除最大值或最小值后，Meta分析結(jié)果基本一致，提示研究結(jié)果可靠（見表6）。

2.3.5 發(fā)表偏倚 對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠質(zhì)量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行倒漏斗圖分析，結(jié)果顯示短睡眠時(shí)間（≤6 h）及長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）圖形基本對(duì)稱，睡眠質(zhì)量圖形存在少許不對(duì)稱（見圖5）；此外，Begg檢驗(yàn)并沒(méi)有足夠證據(jù)表明存在發(fā)表偏倚〔短睡眠時(shí)間（≤6 h）：P=1.12；長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）：P=1.19；睡眠質(zhì)量：P=1.00〕。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工作壓力及生活方式的多變導(dǎo)致人們更容易出現(xiàn)睡眠障礙。目前睡眠與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系及其機(jī)制尚不明確。晝夜節(jié)律的變化可能與NAFLD有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，生物鐘調(diào)控著人體的脂質(zhì)合成、運(yùn)輸、積聚和分解等代謝過(guò)程，而這些過(guò)程通常與人體睡眠、活動(dòng)、進(jìn)食規(guī)律相關(guān)［24］。晝夜節(jié)律的調(diào)控中樞位于下丘腦視交叉上核，與環(huán)境光和脂質(zhì)代謝等多種因素同步，下丘腦脂質(zhì)代謝也表現(xiàn)出一種節(jié)律性模式［25］。因此，有學(xué)者認(rèn)為晝夜節(jié)律的紊亂與下丘腦的瘦素抵抗和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，且瘦素水平的升高容易引起食欲亢進(jìn)，從而引發(fā)肥胖，進(jìn)而發(fā)展為NAFLD［26-28］。睡眠不足會(huì)影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和皮質(zhì)醇水平升高，而這些激素水平的變化可能與肥胖、高脂血癥、高血壓以及糖尿病的發(fā)生相關(guān)［29］。另外，OSA患者常容易出現(xiàn)肥胖、高血壓以及糖尿病等，這均為導(dǎo)致NAFLD發(fā)病的高危因素，間接表明睡眠質(zhì)量可能與NAFLD的發(fā)病相關(guān)［30］。WIJARNPREECHA等［31］通過(guò)對(duì)納入的6篇關(guān)于短睡眠時(shí)間與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，短睡眠時(shí)間使NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加19%，但其納入研究數(shù)量較少，且未能明確短睡眠時(shí)間定義，且該研究對(duì)YU等［15］的數(shù)據(jù)收集可能存在錯(cuò)誤；SHEN等［32］通過(guò)對(duì)納入的8篇關(guān)于睡眠時(shí)長(zhǎng)與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，睡眠時(shí)長(zhǎng)與NAFLD無(wú)明顯關(guān)系，但其納入研究數(shù)量較少，未對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行亞組分析。

表4 長(zhǎng)睡眠時(shí)間與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的亞組分析結(jié)果Table 4 Subgroup analysis of the relationship of long sleep duration with the risk of NAFLD

圖4 睡眠質(zhì)量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的森林圖Figure 4 The forest plot of sleep quality and the risk of NAFLD

表5 睡眠質(zhì)量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的亞組分析結(jié)果Table 5 Subgroup analysis of the relationship of sleep quality with the risk of NAFLD

表6 敏感性分析結(jié)果〔OR（95% CI）〕Table 6 The results of sensitive analysis

圖5 睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量與NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的倒漏斗圖Figure 5 Inverted funnel plots for assessing the bias of the studies on the relationship of sleep duration and sleep quality with the risk of NAFLD

睡眠時(shí)長(zhǎng)與疾病通常表現(xiàn)出U形關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，短睡眠時(shí)間（≤6 h）增加18%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，亞組分析結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間＜5 h增加28%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。提示睡眠時(shí)間越短，NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能越大；本研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）對(duì)NAFLD的發(fā)病無(wú)影響，進(jìn)一步行亞組分析發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間＞8 h增加22%的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但男性長(zhǎng)睡眠時(shí)間（＞6 h）使NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了17%；本研究結(jié)果還顯示，睡眠質(zhì)量差對(duì)NAFLD發(fā)病無(wú)影響，但進(jìn)一步行亞組分析發(fā)現(xiàn)，女性睡眠質(zhì)量差使NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加29%。

綜上，短睡眠時(shí)間可能增加NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且睡眠時(shí)間越短N(yùn)AFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能越高；睡眠時(shí)間＞8 h可能增加了NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)睡眠時(shí)間可能使男性NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低；女性睡眠質(zhì)量差可能增加NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)仍需要更多大型的隊(duì)列研究以及相關(guān)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本Meta分析結(jié)果。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)：

（1）樣本量較大，共157 871例參與者；（2）在納入研究中，從多元調(diào)整模型中提取數(shù)據(jù)，一定程度上降低了混雜因素的干擾；（3）對(duì)睡眠時(shí)間進(jìn)行了亞組分析，進(jìn)一步明確短睡眠時(shí)間以及長(zhǎng)睡眠時(shí)間的定義，這是與既往研究［15，32］不同之處。

本研究局限性：

（1）本研究納入了較多的橫斷面研究（11/16），因此無(wú)法明確睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量與非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）之間的因果關(guān)系；（2）納入研究之間的對(duì)照組睡眠時(shí)間不一致，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整合存在異質(zhì)性，并且可能影響最后結(jié)果的準(zhǔn)確性；（3）納入研究中對(duì)于睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量的確定多為主觀的自我報(bào)告，缺少客觀的依據(jù)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，但目前似乎沒(méi)有其他更合適的方法；（4）納入研究的協(xié)變量不同可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，而且可能還有其他未注意到的混雜因素干擾；（5）本研究排除了非中、英文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。

作者貢獻(xiàn)：吳楚添進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；吳楚添、湯紹輝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；吳楚添、張晨星、肖琳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理。

本文無(wú)利益沖突。