舒美春，楊碎麗，洪顯釵，葉維敏，盧中秋

腦卒中，也稱腦血管意外，臨床上常指腦梗死和腦出血，即由突發(fā)性腦血管病變引起局部或全腦功能障礙、持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h或引發(fā)死亡的臨床綜合征［1］。腦卒中患者因功能障礙或因言語(yǔ)障礙會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)性情緒如焦慮、抑郁等，這些負(fù)性情緒在一定程度上嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)［2］。卒中后疲勞（post-stroke fatigue）是腦卒中患者的一種常見癥狀，常使患者產(chǎn)生痛苦。隨著醫(yī)療模式的發(fā)展與創(chuàng)新，越來(lái)越多的研究開始關(guān)注患者的心理創(chuàng)傷。1996年，TEDESCHI等［3］提出了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（post-traumatic growth）的概念，即個(gè)體在遭受創(chuàng)傷性質(zhì)的情境或事件時(shí)所產(chǎn)生的積極的正性的心理變化，并非創(chuàng)傷事件本身引起。然而，通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)目前還沒(méi)有關(guān)于疾病早期出現(xiàn)的卒中后疲勞對(duì)患者恢復(fù)期時(shí)產(chǎn)生的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是否存在影響。因此，本研究通過(guò)調(diào)查神經(jīng)內(nèi)科首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的現(xiàn)況，探討疾病早期出現(xiàn)的卒中后疲勞對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響，為臨床護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，嚴(yán)格篩查2017年12月—2018年7月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首發(fā)腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)符合中國(guó)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)影像學(xué)（顱腦CT或顱腦MRI）檢查證實(shí)為腦卒中；首次發(fā)病，病情穩(wěn)定；意識(shí)清楚并能配合調(diào)查；知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重失語(yǔ)；合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能配合檢查或問(wèn)卷調(diào)查；合并惡性腫瘤；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森?。灰蚱渌驘o(wú)法配合醫(yī)生檢查；既往有精神疾病史；近期發(fā)生其他重大生活應(yīng)激事件，如遭遇離婚、親人去世等；存在卒中前疲勞（PrSF）。本研究通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)

1.2.1.1 一般資料 所有納入研究的患者均參與完成腦卒中患者一般資料調(diào)查表。該表格自行設(shè)計(jì)，包括腦卒中患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、家庭月人均經(jīng)濟(jì)收入（簡(jiǎn)稱家庭收入）、醫(yī)療付費(fèi)方式、工作情況、居住情況、卒中類型、家族史、生活自理能力、合并慢性病種類、煙酒史。生活自理能力的評(píng)定采用改良Barthel指數(shù)［5］，其是最常用于腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定工具，包括進(jìn)食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣及大、小便控制10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，改良Barthel指數(shù)得分越低表明功能障礙程度越嚴(yán)重，依賴性越大；依賴性分為4個(gè)等級(jí)，≤40分為重度依賴，全部生活需他人照顧（為較差）；41～60分為中度依賴，大部分生活需他人照顧（為一般）；61～100分為輕度或無(wú)需依賴，少部分生活需他人照顧或無(wú)需他人照顧（為較好）。吸煙定義為平均每天吸煙不少于1支，并持續(xù)1年以上；飲酒定義為平均每天飲白酒不少于50 ml（或相當(dāng)于酒精含量的其他酒類），并持續(xù)1年以上。

1.2.1.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（Post-traumatic Growth Inventory，PTGI）主要應(yīng)用于評(píng)估創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，由TEDESCHI等［3］設(shè)計(jì)完成。該量表由5個(gè)維度組成，包括21個(gè)條目。汪際等［6］在原量表的基礎(chǔ)上改良出適合中國(guó)意外創(chuàng)傷患者的簡(jiǎn)體中文版PTGI，該量表仍分為5個(gè)維度，但刪除了原量表中“我的宗教信仰更加堅(jiān)定了”，因此共20個(gè)條目。5個(gè)維度分別為：人際關(guān)系（第6、8、11、15、16、20條，共6個(gè)條目）；個(gè)人力量（第4、10、12、18條，共4個(gè)條目）；人生感悟（第2、5、13、19條，共4個(gè)條目）；新的可能性（第9、14、17條，共3個(gè)條目）及精神改變（第1、3、7條，共3個(gè)條目）。根據(jù)Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“在應(yīng)急事件后，我完全沒(méi)有感到這種改變”到“我感覺(jué)這種改變非常大”賦予0～5分，總分為0～100分。得分越高表明患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。另外，PTGI評(píng)分具有較高的信度，Cronbach's α系數(shù)為0.874，在腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)狀態(tài)的評(píng)估中運(yùn)用廣泛［7］。根據(jù)PTGI評(píng)分將創(chuàng)傷后成長(zhǎng)分為3個(gè)等級(jí)，0～35分表示低水平成長(zhǎng)，36～70分表示中水平成長(zhǎng)，71～100分表示高水平成長(zhǎng)［8］。各維度所含的條目數(shù)不同，為使各維度得分情況具有可比性，采用得分指標(biāo)［9］進(jìn)行分析，計(jì)算公式：得分指標(biāo)=（該維度的實(shí)際得分/該維度的可能最高得分）×100%。

1.2.1.3 卒中后疲勞 卒中后疲勞狀況采用KRUPP等［10］設(shè)計(jì)的疲勞嚴(yán)重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表的主要功能是評(píng)估疾病對(duì)患者身體及精神的疲勞感程度。有學(xué)者對(duì)腦卒中患者進(jìn)行FSS評(píng)估，評(píng)分≥36分的腦卒中患者則診斷為卒中后疲勞［11］。FSS共由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，賦分范圍為1～7分。1分代表患者對(duì)相應(yīng)條目回答非常不同意，7分代表患者對(duì)相應(yīng)條目回答非常同意，最終將9個(gè)條目總分進(jìn)行相加，該得分即為該患者的FSS評(píng)分。得分越高說(shuō)明患者疲勞感程度越嚴(yán)重［12］，F(xiàn)SS評(píng)分具有較高的信度，Cronbach's α系數(shù)為0.90。

1.2.2 資料收集方法 患者入院時(shí)做好篩查工作，入組后第5天進(jìn)行疲勞感程度調(diào)查，入組后第13天進(jìn)行創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平調(diào)查，所有患者知情同意，由研究者對(duì)納入研究的患者進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。同時(shí)，獲取科室醫(yī)務(wù)工作者的配合，調(diào)取首發(fā)腦卒中患者的病歷資料。調(diào)查時(shí)先對(duì)問(wèn)卷的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，再說(shuō)明填寫要求，保證受訪者完全明白，做到獨(dú)立完成問(wèn)卷。部分不能閱讀的患者或者因疾病偏癱無(wú)法自行填寫的患者，由研究者向其閱讀，待其完全理解后依據(jù)其實(shí)際情況如實(shí)逐項(xiàng)完成問(wèn)卷。調(diào)查完成后，研究者核對(duì)、檢查并當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。

1.2.3 質(zhì)量控制 問(wèn)卷調(diào)查由神經(jīng)內(nèi)科3名主管護(hù)師完成，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，使用相同的術(shù)語(yǔ)。調(diào)查開始前，調(diào)查者需要進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的講解，以便于同患者進(jìn)行良好接觸和交流。采用統(tǒng)一指導(dǎo)性用語(yǔ)與患者進(jìn)行交流，客觀準(zhǔn)確地向患者解釋患者不理解的條目。雙方面對(duì)面完成問(wèn)卷，無(wú)暗示，獨(dú)立作答，當(dāng)場(chǎng)核對(duì)，當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷如由研究者代填寫，則要保證問(wèn)卷的真實(shí)性，填寫好后需要再次與患者進(jìn)行核實(shí)。錄入階段再次檢查問(wèn)卷，無(wú)誤后錄入電腦，對(duì)合格的問(wèn)卷進(jìn)行編號(hào)。為避免人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)錯(cuò)誤，采用雙人核對(duì)和錄入的方法，所有數(shù)據(jù)輸入電子數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所有有效的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行整理編號(hào)，采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；采用多元線性回歸分析探討首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及疾病相關(guān)特征 共發(fā)放220份問(wèn)卷，回收220份，回收率為100.0%，剔除不合格問(wèn)卷（入組后不能繼續(xù)接受調(diào)查或病情突然惡化）13份，得到有效問(wèn)卷207份，有效回收率為94.1%。207例患者中男148例（71.5%），女59例（28.5%）；年齡34～80歲，平均年齡（60.5±9.4）歲，＜50歲25例（12.1%），50～59歲 58例（28.0%），60～69歲93例（44.9%），70～80歲31例（15.0%）；婚姻狀態(tài)：已婚182例（87.9%），未婚2例（1.0%），其他23例（11.1%）；文化程度：文盲51例（24.6%），小學(xué)74例（35.8%），中學(xué)79例（38.2%），大專及以上3例（1.4%）；家庭收入：≤2 000元53例（25.6%），2 001～5 000元133例（64.3%），≥5 001元21例（10.1%）；醫(yī)療付費(fèi)方式：社會(huì)保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱社保）41例（19.8%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）136例（65.7%），自費(fèi)30例（14.5%）；工作情況：全職85例（41.1%），部分時(shí)間工作21例（10.1%），非在職101例（48.8%）；居住情況：獨(dú)居5例（2.4%），夫妻居住182例（87.9%），其他20例（9.7%）；卒中類型：出血性卒中31例（15.0%），缺血性卒中176例（85.0%）；家族史：有73例（35.3%），無(wú)134例（64.7%）；生活自理能力：較差48例（23.2%），一般97例（46.8%），較好62例（30.0%）；合并高血壓132例（63.8%），合并高脂血癥41例（19.8%），合并糖尿病48例（23.2%），合并冠心病28例（13.5%）；吸煙史96例（46.4%）；飲酒史98例（47.3%）。

2.2 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況

2.2.1 PTGI評(píng)分 207例患者PTGI評(píng)分為19～78分，平均（55.4±11.0）分，其中人際關(guān)系評(píng)分（21.4±4.8）分，得分指標(biāo)71.27%；個(gè)人力量評(píng)分（6.7±2.1）分，得分指標(biāo)33.50%；人生感悟評(píng)分（13.0±3.0）分，得分指標(biāo)65.15%；新的可能性評(píng)分（10.3±2.3）分，得分指標(biāo)68.53%；精神改變?cè)u(píng)分（4.1±2.1）分，得分指標(biāo)27.20%；低水平成長(zhǎng)11例（5.3%），中水平成長(zhǎng)188例（90.8%），高水平成長(zhǎng)8例（3.9%）。各維度得分指標(biāo)從高到低依次為：人際關(guān)系、新的可能性、人生感悟、個(gè)人力量及精神改變。

2.2.2 不同臨床資料者PTGI評(píng)分比較 不同卒中類型、家族史、吸煙史者PTGI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、家庭收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、工作情況、居住情況、生活自理能力、合并慢性病種類、飲酒史者PTGI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 腦卒中患者卒中后疲勞狀況 207例患者FSS評(píng)分為14～60分，平均（36.4±10.9）分；97例（46.9%）患者為卒中后疲勞（作為疲勞組），110例（53.1%）患者無(wú)疲勞感（作為非疲勞組）。疲勞組中男62例、女35例，平均年齡（64.9±9.3）歲；非疲勞組中男86例、女24例，平均年齡（57.5±8.3）歲。疲勞組和非疲勞組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.857，P=0.393；t=0.902，P=0.369）。

2.4 卒中后疲勞與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)SS評(píng)分與人際關(guān)系、個(gè)人力量、人生感悟、新的可能性、精神改變、PTGI評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.687、-0.404、-0.684、-0.707、-0.306、-0.768，P＜0.001）。

2.5 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)狀況的多元線性回歸分析 以PTGI評(píng)分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）或存在相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)為自變量（共納入12個(gè)變量，變量賦值見表2）進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，婚姻狀態(tài)、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式（社保）、居住情況、FSS評(píng)分為首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素（P＜0.05，見表3），其中婚姻狀態(tài)、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式（社保）和居住情況為正相關(guān)因素，F(xiàn)SS評(píng)分為負(fù)相關(guān)因素。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對(duì)值判斷自變量對(duì)首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響程度，其中對(duì)首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響最大的因素為FSS評(píng)分（β'=-0.437），其余依次為文化程度（β'=0.407）、婚姻狀態(tài)（β'=0.207）、醫(yī)療付費(fèi)方式（社保）（β'=0.106）、居住情況（β'=0.072）。

3 討論

腦卒中是全世界最主要的致殘、致死原因，患者與疾病痛苦的抗?fàn)庍^(guò)程中產(chǎn)生自我成長(zhǎng)、自我恢復(fù)的能力，使患者產(chǎn)生積極的轉(zhuǎn)變，稱之為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。在腦卒中患者中，疲勞影響35%～92%的患者，且?？赡艹掷m(xù)較長(zhǎng)時(shí)間［13］。疲勞影響并降低了患者的精力、體力和積極性，而卒中后疲勞不僅妨礙患者短期生存質(zhì)量，而且會(huì)妨礙長(zhǎng)期的健康相關(guān)生存質(zhì)量。同樣，腦卒中早期出現(xiàn)的卒中后疲勞會(huì)阻礙患者恢復(fù)期產(chǎn)生的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的提升。因此，應(yīng)對(duì)卒中后疲勞采取干預(yù)，為患者帶來(lái)更多的希望和正能量，改善其生活習(xí)慣，促進(jìn)其健康行為，使患者重新認(rèn)識(shí)疾病及自我，改變錯(cuò)誤的認(rèn)知，從而減少負(fù)性情緒，更好地配合治療，最終達(dá)到提升患者生存質(zhì)量的目的。

表1 不同臨床資料者PTGI評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of the PTGI score in first stroke patients by clinical data

表1 不同臨床資料者PTGI評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of the PTGI score in first stroke patients by clinical data

注：a為t值，b其他包括離婚、喪偶等；PTGI=創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表，社保=社會(huì)保險(xiǎn)，新農(nóng)合=新型農(nóng)村合作醫(yī)療

臨床資料 例數(shù) P T G I評(píng)分 F（t）值 P值性別 3.0 8 3 a 0.0 0 2男1 4 8 5 6.9±1 0.7女5 9 5 1.8±1 1.1年齡（歲） 1 2.0 8 9 ＜0.0 0 1＜5 0 2 5 6 0.3±8.2 5 0～5 9 5 8 6 0.8±7.5 6 0～6 9 9 3 5 2.4±1 1.2 7 0～8 0 3 1 5 0.7±1 2.8婚姻狀態(tài) 5 1.1 7 0 ＜0.0 0 1已婚 1 8 2 5 7.7±8.6未婚 2 5 9.5±0.7其他b 2 3 3 7.4±1 2.3文化程度 1 1 7.3 3 5 ＜0.0 0 1文盲 5 1 4 1.7±8.8小學(xué) 7 4 5 6.0±7.5中學(xué) 7 9 6 3.5±4.4大專及以上 3 7 0.0±1.7家庭收入（元） 2 6.5 1 7 ＜0.0 0 1≤2 0 0 0 5 3 4 9.3±1 2.1 2 0 0 1～5 0 0 0 1 3 3 5 6.0±9.5≥5 0 0 1 2 1 6 7.7±4.8醫(yī)療付費(fèi)方式 1 3.7 5 4 ＜0.0 0 1社保 4 1 6 1.2±7.1新農(nóng)合 1 3 6 5 3.5±1 1.1自費(fèi) 3 0 5 6.1±1 2.5工作情況 2 1.4 6 0 ＜0.0 0 1全職 8 5 6 0.7±8.0部分時(shí)間工作 2 1 5 3.1±1 0.8非在職 1 0 1 5 1.5±1 1.5居住情況 3.6 0 6 0.0 2 9獨(dú)居 5 5 8.8±9.2夫妻居住 1 8 2 5 6.0±1 0.6其他 2 0 4 9.4±1 3.4卒中類型 0.7 3 2 a 0.4 6 5出血性卒中 3 1 5 6.8±9.0缺血性卒中 1 7 6 5 5.2±1 1.4家族史 0.3 3 2 a 0.7 4 0有7 3 5 5.8±1 1.5無(wú)1 3 4 5 5.2±1 0.8生活自理能力 7.9 3 9 0.0 0 1較差 4 8 5 1.6±1 3.2一般 9 7 5 4.7±1 0.2較好 6 2 5 9.5±9.1合并慢性病種類 3.9 0 5 0.0 4 1無(wú)4 2 5 7.7±1 1.3 1種 9 6 5 3.2±1 1.9 2種 5 6 5 6.5±9.7 3種及以上 1 3 5 9.8±5.6吸煙史 1.5 4 9 a 0.1 2 3有9 6 5 6.7±1 0.8無(wú)1 1 1 5 4.3±1 1.2飲酒史 2.2 9 8 a 0.0 2 3有9 8 5 7.3±1 0.6無(wú)1 0 9 5 3.8±1 1.2

表2 首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響因素的多元線性回歸分析變量賦值Table 2 Assignment of variables possibly associated with posttraumatic growth in first stroke patients analyzed with multiple linear regression

表3 首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of posttraumatic growth in first stroke patients

3.1 首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，首發(fā)腦卒中患者PTGI評(píng)分為（55.4±11.0）分，最低得分19分，最高得分78分；3.9%的首發(fā)腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平為高水平，90.8%為中水平，5.3%為低水平，說(shuō)明盡管首發(fā)腦卒中患者身受重病打擊，遭受疾病的折磨，但是仍存在正性的轉(zhuǎn)變和成長(zhǎng)。本研究PTGI評(píng)分低于許湛珠等［14］報(bào)道的首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分〔（59.4±12.2）分〕，稍高于張潔［15］報(bào)道〔（53.8±8.9）分〕，考慮可能與多種影響因素有關(guān)，如調(diào)查對(duì)象、調(diào)查方式、地域、社會(huì)文化背景等。PTGI各維度單條目均分由低到高依次為精神改變〔（1.36±0.69）分〕、個(gè)人力量〔（1.67±0.54）分〕、人生感悟〔（3.26±0.75）分〕、新的可能性〔（3.43±0.77）分〕、人際關(guān)系〔（3.56±0.80）分〕，人際關(guān)系得分最高，與唐棠等［16］研究結(jié)果相一致，其原因可能為：患者在遭受疾病帶來(lái)的折磨和威脅時(shí)，來(lái)自家人、親戚及朋友等外界的幫助和關(guān)心及相互間的依賴成為患者主要的精神支柱，尤其是功能障礙比較嚴(yán)重的患者，隨著病情得到控制和改善，通過(guò)獲取家人和朋友的幫助與關(guān)心，對(duì)疾病的抗?fàn)幠芰υ鰪?qiáng)，重拾生活的信心，拉近與其他人的關(guān)系，親密度增加，使患者更容易感受到人際關(guān)系的改變，對(duì)他人也有了更多的同情感。精神改變得分最低、其次為個(gè)人力量，與張潔［15］、楊亞萍等［7］研究結(jié)果一致。本研究中年齡≥50歲患者占87.9%，由于高齡患者的生活方式比較固定，不易發(fā)生變化，因此培養(yǎng)新的興趣與確立新的人生之路比較有難度。再者，患者存在軀體功能障礙且處于緩慢的恢復(fù)期，恢復(fù)情況存在較大的不確定性，這會(huì)讓患者思考以后的生活能力受到影響，使患者不斷否定自己的能力，生活的無(wú)助會(huì)給心理帶來(lái)“陰霾”。另外，由于大部分患者未重返家庭及回歸社會(huì)等原因，使其處理困難的能力下降。所以，臨床醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)藥物治療患者的同時(shí)還應(yīng)誘導(dǎo)患者心理上的積極改變與成長(zhǎng)，挖掘其自身的潛能，積極體驗(yàn)生活，使其再次領(lǐng)悟生命的真諦，確立新目標(biāo)，鼓勵(lì)患者獲取更多的精神支持，使軀體和心理得到康復(fù)。

3.2 首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素分析

3.2.1 婚姻對(duì)首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響 本研究結(jié)果顯示，已婚患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高于離婚、喪偶等患者。配偶作為患者最重要的照料者，不僅給患者提供身體上的照顧，還給患者提供精神上的支持，尤其在人生感悟方面，配偶給予的支持占了絕大部分，利于讓患者產(chǎn)生積極正性的感悟。因此，配偶對(duì)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有一定的影響。

3.2.2 文化程度對(duì)首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響 本研究顯示文化程度是影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分的重要因素，文化程度越高，PTGI評(píng)分越高，與國(guó)內(nèi)學(xué)者汪際等［6］、王艷波［17］等研究相一致。不同文化程度的患者對(duì)事物的看法和認(rèn)知不一樣［18］，接受新事物的能力也會(huì)有差別。文化程度高的患者接受新生事物的能力比文化程度低的患者強(qiáng)，較容易接受新的信息，有利于提升自我護(hù)理和管理能力，增強(qiáng)心理調(diào)節(jié)能力，減少不良情緒的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的產(chǎn)生。提示醫(yī)務(wù)工作者在臨床要根據(jù)患者文化程度實(shí)施教育和指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的提升，幫助患者重返社會(huì)。

3.2.3 醫(yī)療付費(fèi)方式對(duì)首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響 本研究顯示社保的患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平優(yōu)于新農(nóng)合和自費(fèi)患者。207例患者中社?；颊叽蟛糠譃閬?lái)自城鎮(zhèn)的居民，其文化程度相對(duì)較高，所支付的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較少；新農(nóng)合患者基本來(lái)自農(nóng)村，其文化程度相對(duì)較低，所支付的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高；少數(shù)自費(fèi)患者是外來(lái)務(wù)工者，其收入處于中高水平，完全有能力支付醫(yī)療費(fèi)用，所以調(diào)查結(jié)果提示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平社保患者＞自費(fèi)患者＞新農(nóng)合患者。

3.2.4 居住情況對(duì)首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響 本研究納入的患者基本為中老年人，獨(dú)居的患者較少，僅有5例，且多數(shù)為夫妻居住，少數(shù)與子女同住、與親戚同住或者與保姆同住等。本研究結(jié)果顯示，夫妻居住的患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平優(yōu)于其他。配偶是與患者最親密的人，也是患者獲得理解和支持最直接的人，生活中能通過(guò)支持性言語(yǔ)和行為來(lái)幫助和激勵(lì)患者，并且患病期間配偶往往會(huì)給予他們加倍關(guān)懷與照顧。

3.2.5 首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)受卒中后疲勞的影響 卒中后疲勞表現(xiàn)為能量缺乏、精力耗損并會(huì)出現(xiàn)維持困難或活動(dòng)無(wú)法被繼續(xù)維持的感覺(jué)，且發(fā)生得比較突然、無(wú)任何征兆［19］，休息后不能得到緩解，而不是由之前的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)引起。近年來(lái)卒中后疲勞受到的關(guān)注度越來(lái)越高［19-20］，其也是腦卒中后最常見、最持久、最具致殘性的并發(fā)癥之一。有研究顯示卒中后疲勞是一種高發(fā)、持久性的病態(tài)感受［19］，可以出現(xiàn)在卒中患者發(fā)病過(guò)程的任何時(shí)候，并且呈長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在［21］，會(huì)對(duì)患者的心理功能、生理功能、生活、工作、社會(huì)及家庭功能帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響［22］，進(jìn)而影響健康相關(guān)的生活質(zhì)量。因?yàn)樽渲泻笃诳赡芤鸹颊卟辉笍氖氯粘；顒?dòng)，自我感覺(jué)個(gè)人力量減弱、人生感悟缺乏，從而使社交活動(dòng)參與減少，影響人際關(guān)系，因此，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施改善患者卒中后疲勞能間接提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。本研究顯示卒中后疲勞與PTGI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，表明卒中后疲勞越嚴(yán)重則PTGI評(píng)分越低，并可以理解為急性期產(chǎn)生的卒中后疲勞影響恢復(fù)期產(chǎn)生的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。卒中后疲勞是腦卒中患者恢復(fù)期的一個(gè)常見伴隨癥狀，且涉及心理、生理等多個(gè)方面，其對(duì)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的產(chǎn)生、生活質(zhì)量和預(yù)后康復(fù)會(huì)造成重大影響，及時(shí)識(shí)別卒中后疲勞并進(jìn)行合理干預(yù)對(duì)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有重要作用。目前，臨床醫(yī)生對(duì)腦卒中患者的疲勞情況及其引發(fā)的心理變化尚缺乏重視，從而使伴有卒中后疲勞患者的康復(fù)治療療效欠缺，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該分別從醫(yī)學(xué)、心理、生理、社會(huì)等多個(gè)視角、深層次去了解和認(rèn)識(shí)卒中后疲勞，并及早給予合理干預(yù)，從而提高腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，改善疾病預(yù)后及患者生存質(zhì)量。

3.3 本研究的局限性和展望 本研究?jī)H進(jìn)行了首發(fā)腦卒中患者急性期和穩(wěn)定期的橫斷面調(diào)查，由于時(shí)間有限、經(jīng)費(fèi)不足，沒(méi)有進(jìn)一步針對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和追蹤，對(duì)于首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化分析尚缺乏實(shí)際依據(jù)。為了更好地了解首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)現(xiàn)況及其與卒中后疲勞的相關(guān)性，今后的研究可以嘗試以多時(shí)間點(diǎn)為調(diào)查根據(jù)開展調(diào)研，分析創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平和卒中后疲勞隨時(shí)間的延續(xù)而發(fā)生的動(dòng)態(tài)改變，并制定操作性強(qiáng)、科學(xué)可行的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而提升患者生存質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：舒美春進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；舒美春、楊碎麗、洪顯釵、葉維敏進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；舒美春、楊碎麗、洪顯釵進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；洪顯釵進(jìn)行論文的修訂；楊碎麗、盧中秋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；盧中秋對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。