包瑞，劉再然，徐西林，張曉峰*，劉長燕，孟悅，趙淑芳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036)

隨著生活節(jié)奏的加快，頸椎病的患者逐年增加，并且平時生活及工作姿勢的異常使得頸椎病的患者越來越年輕化。傳統(tǒng)的頸椎病分型包括：頸型頸椎病、椎動脈型頸椎病、交感神經型頸椎病、神經根型頸椎病以及混合型。一種近年發(fā)現(xiàn)的發(fā)病年齡趨于年輕化的頸椎病被定義為肌萎縮型頸椎病(CSA)[1]。往往由于頸椎退行性變導致脊髓前根選擇性損傷和AH細胞缺血性損傷所致，其臨床特征除傳統(tǒng)的頸椎病臨床表現(xiàn)外，會出現(xiàn)兩側上肢的階段性、非稱性的肌肉萎縮，一般不伴有感覺障礙。據統(tǒng)計，肌萎縮型頸椎病的發(fā)病率占頸椎病的2.2%～10%，在我國發(fā)病率僅占0.61%[2]?？赡芤蚰壳安±龢颖玖坎蛔?，國內并未有統(tǒng)一的治療標準及療效評價標準。

筆者跟隨全國老中醫(yī)藥專家張曉峰教授學習期間，體會到針刀配合夾脊電針治療肌萎縮型頸椎病療效顯著，臨床中根據肌肉萎縮的部位的不同將肌萎縮型頸椎病分為近端肌萎縮型頸椎病和遠端肌萎縮型頸椎病，近端肌萎縮型頸椎病病變部位在肩胛帶肌，三角肌，肱二頭肌，肱三頭?。贿h端肌萎縮型頸椎病主要累及前臂肌群和指間肌。近端肌萎縮頸椎病主要以C5,C6運動神經根受壓為主[3-4],本研究主要探討針刀配合夾脊電針治療近端肌萎縮型頸椎病(CSA)的治療效果,并且為治療肌萎縮型頸椎病提供有效規(guī)范的診療技術。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年6月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸一病房、骨科三病房及門診的近端CSA的患者33例患者進行回顧性分析，根據患者是否應該針刀治療將患者分為針刀+夾脊電針組(簡稱觀察組)和夾脊電針組(簡稱對照組)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 1。

1.2 診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5-6]。(1)患者存在以肩胛帶肌、三角肌為主的進行性上肢肌萎縮，往往呈不對稱節(jié)段性分布；(2)患者上肢可表現(xiàn)為病理征陽性，上肢肩胛帶肌力、三角肌力及手部握力有不同程度下降；(3)患者MRI顯示頸椎中央或旁中央、椎間孔受壓，椎間隙變窄；(4)電生理提示神經源性損害；(5)患者不存在膈肌麻痹、肌纖維顫動、構音障礙等運動神經元疾病。

表1 兩組患者一般資料比較例)

1.3 納入標準

(1)符合近端CSA的診斷標準；(2)年齡25～70歲；(3)治療本病未進行過手術治療的患者;(4)神志清楚，無嚴重臟器損傷并能承受本次治療的患者;(5)知情同意的患者。

1.4 排除標準

(1)伴嚴重器質性疾病者；(2)通過手術治療頸椎病的患者；(3)伴有嚴重精神疾病的患者。

1.5 治療方法

對照組：給予電針治療。穴位選取：根據全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材劉清國主編《經絡腧穴學》中頸部夾脊穴的定位[7]，選取C5、C6、棘突旁開5 cm處進行針刺。左右各2穴。常規(guī)消毒后，選用“安迪”牌0.35 mm×0.40 mm針灸針針刺，方向指向脊柱，針刺角度為70°～80°，深度為15～20 mm。左側夾脊穴針刺得氣后連接KDW-808Ⅱ型電針儀，C5-C6為1組，其中C5為正極，C6為負極。兩組穴位通電后均選用密波治療，并以患者耐受為度，電針每次治療時間為30 min，每治療6 d休息1 d。

觀察組：電針聯(lián)合針刀治療。

針刀操作的部位選取根據MRI提示的病變位置選取病變節(jié)段的棘突間的陽性反應點，本實驗根據影像學提示多采取C5-C6棘突下陽性反應點。

具體操作：患者采取俯臥位，并輕微低頭暴露頸部，根據MRI提示的病變位置選取病變節(jié)段的棘突間的陽性反應點，并用龍膽紫標記。嚴格按照無菌操作進行戴帽子口罩消毒及鋪巾，選取一次性無菌IV號針刀，并嚴格按照朱漢章教授的四步進針法施術[8]，在棘突之間刀口線應與人體縱軸平行，針體垂直進針點處骨平面刺入，刀鋒到達骨面后調節(jié)針體使其與棘突間隙平行，切開棘間韌帶2～3刀。操作結束后出針，并用無菌敷料覆蓋刀口，按壓20 min。針刀治療每次治療3～4個點，每周治療1次，針刀治療后采用夾脊電針治療，操作于對照組相同。每周除針刀結合夾脊電針治療的1 d其余5 d采用夾脊電針治療，治療6 d休息1 d。

1.6 療效觀察

1.6.1 療效評價方法

1.6.1.1 上肢lovett肌力評定

應用徒手肌力測試方法記錄所有患者治療前、治療2周、療后6個月的上肢lovett評分[9]。

1.6.1.2 視覺模擬評分(VAS)

分別于治療前、治療2周、療后6個月采用視覺模擬評分法(VAS)對患者頸肩部及上肢疼痛進行評估[10-11]。VAS評分操作如下：在紙上畫出一條10 cm長的直線，并且在每1 cm標注一個刻度。最左端記為0(沒有疼痛)，直線最右端記為10(劇烈疼痛)，根據患者自身感受在VAS評分直線上選擇對應分數。

1.6.2 療效評價標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]進行評定，治愈:原有病癥完全消失，癥狀緩解程度≥90%;顯效:原有癥狀明顯好轉，癥狀緩解程度≥75%;好轉:原有癥狀減輕，癥狀緩解程度≥30%;無效:癥狀、體征無變化或癥狀加重，癥狀緩解程度<30%。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前、后上肢lovett肌力評定比較

兩組患者基線參數差異無統(tǒng)計學意義。治療2周后兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；療后6個月觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組上肢lovett肌力評定比較

2.2 兩組患者治療前、后VAS評分比較

兩組患者療前評分差異無統(tǒng)計學意義。治療2周后評分觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)；療后6個月兩組間比較差異無學意義(P>0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組視覺模擬評分(VAS)比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者療效對比 [例(%)]

3 討論

本試驗回顧33例選擇保守治療的近端肌萎縮型頸椎病(CSA)患者中，4例肌萎縮早期出現(xiàn)，余病例均為慢性起病且逐漸加重，肌萎縮多發(fā)生在一側上肢近端肩胛帶肌、三角肌萎縮，肩關節(jié)外展明顯受限，兩組大多數患者無明顯感覺障礙及神經痛，患者疼痛表現(xiàn)為頸肩關部的不適，兩組內各有1例患者伴有感覺障礙且癥狀較輕伴有神經痛，肌張力低，兩組內各1例下肢Babinski征陽性，腱反射輕度活躍，余病例雙下肢椎體束征陰性。本研究應用上肢lovett肌力評定、VAS評分評估CSA患者肌力及疼痛感覺的改善程度。本試驗表明，針刀配合夾脊電針組與單純夾脊電針組均能治療本病，針刀配合夾脊電針治療近端CSA在兩周內可明顯改善患者疼痛癥狀。在改善患者肌力方面療后6個月療效顯著。(均P<0.05)。針刀配合夾脊電針組臨床顯效率為81.25%，優(yōu)于單純夾脊電針組35.30%，兩組臨床顯效率對比，差異存在顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究結果表明針刀配合夾脊電針的方法治療CSA臨床療效優(yōu)于單純應用夾脊電針。

對于肌萎縮型頸椎病的發(fā)病機制目前尚不清楚，目前比較公認的機制是頸椎的退行性變導致脊髓前動脈的終末支供血不足，進一步使得對應脊髓節(jié)段的AH細胞受損；另有學者認為根據肌肉萎縮的神經解剖定位，不難發(fā)現(xiàn)可能是由于脊髓前角或脊神經前根的病變，由于脊髓前角和脊神經前根對損傷的耐受力較小，可能輕微的壓迫就使得前角細胞發(fā)生不可逆損傷，進而影響相應肌肉的萎縮[13]。本試驗中患者病變位置侵襲C5-C6節(jié)段，故患者除了存在肌肉萎縮的現(xiàn)象外大多伴有頸部疼痛的癥狀，通過頸肌動力學分析不難看出其支配肌肉位于頸曲弧頂，穩(wěn)定性較差，若此處肌肉發(fā)生損傷，可破壞頸部肌群的動力平衡誘發(fā)頸部疼痛不適[14]。另外筆者考慮人體肌肉是一個整體的系統(tǒng)，左側上肢三角肌的萎縮是否會損傷頸部肌群，只不過程度較輕并沒有產生萎縮，也可導致頸部疼痛。朱漢章教授認為形成頸椎病的根本原因不是骨質層生和椎間盤退行性改變，而是頸部肌群的動力平衡失調，合理的運用針刀可以調整頸部肌群的平衡[8]。

通過回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)應用針刀配合夾脊電針治療近端CSA可以明顯改善患者的肌肉力量且遠期效果更明顯，緩解疼痛方面兩組均能改善患者疼痛癥狀，治療組兩周內即可明顯改善疼痛癥狀。本試驗回顧的33例均為保守治療，平均病程觀察組(4.28±1.39)、對照組(4.24±1.20)月，這與患者多選擇中醫(yī)保守治療的就診習慣有關，雖然大部分患者能夠明顯改善肌力和肌萎縮，但有小部分患者肌力仍未完全恢復。目前對CSA治療方法的選擇尚有爭議，有學者認為CSA是一種具有自限性傾向的疾病，通過保守治療可以取得良好療效[15]。也有報道稱手術治療療效好，雖然保守治療與手術治療仍存在爭議，但早期診斷、治療與預后呈正相關[16]，這一點是一致的，所以可以提示我們臨床醫(yī)生盡早確診并應用合理的保守治療或對于肌萎縮進展較快的患者給予手術治療，一定是最為正確的選擇，如果將手術治療和電針、針刀等保守治療結合起來，很可能是更加合理、可行的治療方法。值得我們臨床中進一步實踐來印證。

中醫(yī)角度來說，在椎體棘突之間的陽性反應點屬于經筋病變范疇，《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關節(jié)?！笨芍獙τ谝栏接诠趋赖募∪夂蛙浗M織均屬于經筋范疇，而頸部則是手足三陽經筋的交匯處，故常常發(fā)生病變進而破壞頸部肌肉的動態(tài)平衡?！鹅`樞·經筋》指出:“經筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收?！笨赡芑颊唛L期居住于東北寒冷之地而頸部往往容易暴露，進一步加重頸部經筋的損害。針刀的治療可以松解痙攣軟組織，解除對神經的壓迫作用，使得患者的頸部經筋通暢，恢復肌群的動態(tài)平衡。另外針刀還具有針刺效應，可以激發(fā)人體神經、內分泌、免疫系統(tǒng)產生鎮(zhèn)痛物質，對頸部疼痛有即時的鎮(zhèn)痛效應。

患者左上肢無力及萎縮屬于中醫(yī)學痹癥范疇，在針刺夾脊穴時，針尖應稍向內側15°，以確保針尖的為主位于錐體橫突之間的神經根附近，使得夾脊電場產生的電流強度更直接的作用于脊神經，這對于疾病的恢復是十分有益的[17]?！端貑枴た姶陶摗分赋觯骸靶翱陀谧闾栔j，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始數脊椎夾脊，疾按之應手如痛，刺之旁三痏，立己?！闭f明針刺夾脊穴往往可治療肩背疼痛?！鹅`樞·經脈》曰：“督脈之別，名曰長強，挾膂上項,散頭上,下當肩胛左右,別走太陽,入貫膂?！闭f明夾脊穴與一身陽氣匯集之處的督脈聯(lián)系密切,故針刺夾脊穴可振奮陽氣有利于疾病的恢復[18]。根據內經提出的病在上者取之下，病在左者取之右，故選擇針刺雙側的夾脊穴可能對疾病的恢復是有幫助的。

在肌肉萎縮的過程中，往往最早出現(xiàn)神經細胞的凋亡，進而出現(xiàn)肌束的震顫最終導致肌肉的萎縮。所以在兩個夾脊穴之間通以電針密波，形成脊髓電場可促進損傷的脊髓前角細胞恢復，減輕受損組織的水腫，改善肌肉細胞的血供和營養(yǎng)支持條件[19]。另外也有學者認為針刺夾脊穴可反射性的調節(jié)大腦及脊髓響應的神經細胞功能，提高脊神經細胞對病變造成損傷的耐受性[20]。在波形的選取方面，由于損傷的神經干表面存在顯著的電位差異，損傷近端的電位明顯高于損傷遠端，從而產生一種沿著神經表面進入損傷部位的電流，一般將其稱為損傷電流。損傷電流的強弱和神經細胞的再生程度成正比。因此可以采用電針人為的加大損傷電流的強度，故選擇電場強度較大的密波治療。電針密波還可以降低神經的應激功能，抑制痛覺傳導，使人體的疼痛閾值提高。針刺夾脊穴可使體內一些鎮(zhèn)痛物質五羥色胺和吲哚乙酸的含量增加而達到鎮(zhèn)痛作用[21]，并加快血流速度，擴張血管，改善肌肉的營養(yǎng)支持。

對于針刀治療和夾脊電針治療順序的先后問題，筆者先選取針刀治療，考慮針刀治療后可能過度破壞頸部肌肉骨骼的整體協(xié)調性，可能需要較長時間重新協(xié)調。針刺夾脊穴通過脈沖電流可通過肌肉有節(jié)奏的跳動牽拉椎體，使關節(jié)的位置重新調整，縮小重新協(xié)調的時間，故更有利于疾病的恢復。

在本試驗的治療方面由于選擇頸部的夾脊穴進行治療，故限制針刀治療只能在各個椎體的棘突之間進行，可能對于療效有一定影響；依據治痿獨取陽明思想往往應選取手陽明大腸經的穴位進行治療，在臨床中可以選取應用，但應考慮局部刺激周圍神經加重萎縮的可能，故應謹慎應用?？傮w來說，通過針刀配合夾脊電針治療近端肌萎縮型頸椎病療效顯著，值得臨床推廣。由于本病發(fā)病率較低，故入組例數有限，且納入本試驗的患者病程略長，可能導致結果偏移，在今后工作中要加強對CSA早期保守治療的臨床研究。