李嘉儀,葉 俏，邢延飛，張愛蓮

脊柱感染是指特定病原微生物引起的椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染，此病常發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能受損、脊柱畸形、癱瘓、甚至死亡等嚴(yán)重后果[1]。脊柱感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、肝硬化、腫瘤性疾病、終末期腎病、靜脈藥癮及其他免疫抑制狀態(tài)[2]，病人大多營(yíng)養(yǎng)及身體狀態(tài)較差，圍術(shù)期病人存在內(nèi)外科同時(shí)治療的多種問題，護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，目前對(duì)于脊柱感染護(hù)理問題的研究較少，供臨床參考資料較少。奧馬哈系統(tǒng)是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的12種護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言之一，內(nèi)容包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，被應(yīng)用于不同的醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)[3]。本研究擬運(yùn)用奧馬哈問題分類系統(tǒng)[4]，回顧性分析脊柱感染手術(shù)病人的病歷資料，量化分析脊柱感染病人術(shù)前和術(shù)后存在的主要護(hù)理問題，為臨床護(hù)理提供依據(jù)，促進(jìn)脊柱感染病人的護(hù)理質(zhì)量，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三級(jí)甲等醫(yī)院脊柱骨病科2017年6月—2018年12月因原發(fā)性脊柱感染入院并經(jīng)手術(shù)治療的病人42例為研究對(duì)象，其中男17例，女25例；年齡38～74(56.0±7.7)歲；婚姻狀況：有配偶35例，無配偶7例；文化程度：本科及以上3例，高中或中專11例，初中15例，小學(xué)及以下13例；合并疾?。簾o13例，1種14例，2種10例，3種以上5例。感染類型：特異性感染20例，非特異性感染22例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

奧馬哈問題分類系統(tǒng)[4]是奧馬哈系統(tǒng)3個(gè)部分之一，包含4個(gè)層面，第1層面是問題所屬領(lǐng)域，包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域。第2層面是每個(gè)領(lǐng)域存在的問題，共42個(gè)問題，本研究中排除孕婦與產(chǎn)后慢性病病人相關(guān)的5個(gè)問題，對(duì)其中37個(gè)護(hù)理問題進(jìn)行臨床應(yīng)用[5]。第3層面是兩種問題修飾語，一個(gè)問題是個(gè)人的、家庭的或是社區(qū)的，另一個(gè)問題是對(duì)健康促進(jìn)的、潛在的或是現(xiàn)存的。第4層面是問題表現(xiàn)的癥狀和體征。

1.2.2 分析方法

本研究屬于回顧性研究分析，首先采用內(nèi)容分析法分析所選符合條件的病歷資料，提取病歷資料中描述病人癥狀/體征的語言，然后采用交叉比照法分析奧馬哈問題分類系統(tǒng)條目與所選脊柱感染病人病歷資料中描述病人癥狀/體征的語言兩者之間的概念吻合程度[6-7]。兩者之間的吻合程度分為三個(gè)級(jí)別，一是不吻合，奧馬哈問題分類系統(tǒng)的條目與脊柱感染病人病歷資料描述的概念完全不同，脊柱感染病人的資料需要添加到其他欄中；二是部分吻合，表示脊柱感染病人病歷資料描述的癥狀/體征能在奧馬哈問題分類系統(tǒng)中找到對(duì)應(yīng)的概念，但是只是其中一部分，如脊柱感染病人病歷中記錄有自理能力缺陷、臥床休息，對(duì)應(yīng)于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的身體活動(dòng)問題中與年齡/身體狀況不相適應(yīng)運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)類型，而自理能力缺陷、臥床休息只是其中的一部分，屬于部分吻合。三是完全吻合，奧馬哈問題分類系統(tǒng)與脊柱感染病人病歷記錄資料完全一致，如脊柱感染病人病歷中傷口疼痛、腰部疼痛與奧馬哈問題分類系統(tǒng)疼痛問題的主訴疼痛/不適完全一致，認(rèn)為完全吻合。在進(jìn)行研究前，隨機(jī)抽取5份脊柱感染病人的病歷資料，由筆者及另1名熟悉奧馬哈系統(tǒng)的研究者分別進(jìn)行分析，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)估，結(jié)果顯示Kappa系數(shù)為0.82，說明評(píng)判一致性較好。1個(gè)月后再次復(fù)評(píng)，前后兩次分析結(jié)果一致性均大于0.85，說明內(nèi)容分析的結(jié)果可信度高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用構(gòu)成比和描述性統(tǒng)計(jì)分析病人的基本資料，用頻數(shù)和百分比描述病人存在的護(hù)理問題,用χ2檢驗(yàn)分析手術(shù)前后存在的護(hù)理問題。

2 結(jié)果

脊柱感染病人住院期間手術(shù)前存在的護(hù)理問題共208個(gè)，其中環(huán)境領(lǐng)域5個(gè)，社會(huì)心理領(lǐng)域21個(gè)，生理領(lǐng)域144個(gè)，健康相關(guān)行為領(lǐng)域38個(gè)。手術(shù)后存在護(hù)理問題共337個(gè)，其中環(huán)境領(lǐng)域8個(gè)、社會(huì)心理領(lǐng)域31個(gè)、生理領(lǐng)域208個(gè)、健康相關(guān)行為領(lǐng)域90個(gè)。手術(shù)前后發(fā)生率有顯著性差異的護(hù)理問題有疼痛、呼吸、排便、皮膚、循環(huán)、自我照顧和營(yíng)養(yǎng)。詳見表1。

表1 脊柱感染病人住院期間手術(shù)前后護(hù)理問題發(fā)生情況比較(n=42) 單位：個(gè)(%)

3 討論

3.1 脊柱感染病人圍術(shù)期存在的護(hù)理問題

3.1.1 環(huán)境領(lǐng)域

環(huán)境領(lǐng)域最常見的護(hù)理問題是收入，術(shù)前發(fā)生率11.90%，術(shù)后19.05%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要表現(xiàn)是收入低，支付疾病治療及康復(fù)所需費(fèi)用存在問題。脊柱感染好發(fā)于50～60歲成年男性及免疫抑制類人群，脊柱感染手術(shù)病人大多病程較長(zhǎng)，術(shù)后還需用藥及康復(fù)治療，是產(chǎn)生收入問題的主要原因[1]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的收入問題，向其講解所能獲得的醫(yī)療資源及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程，同時(shí)可通過召開家庭會(huì)議或通過互聯(lián)網(wǎng)方式協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持。

3.1.2 社會(huì)心理領(lǐng)域

社會(huì)心理領(lǐng)域排名前2位的護(hù)理問題是精神健康和社交。①精神健康：脊柱感染疾病臨床特征缺乏特異性，發(fā)病初期癥狀較為隱匿，容易被忽視，自發(fā)病至治愈和臨床癥狀完全改善時(shí)間較長(zhǎng)，脊柱結(jié)核作為發(fā)病率較高的感染類型，從發(fā)生到出現(xiàn)臨床癥狀平均需 11.2 個(gè)月，化膿性脊柱炎則約 6.4 個(gè)月[8],長(zhǎng)病程的折磨造成病人不同程度的精神健康癥狀，術(shù)前發(fā)生率為28.57%，術(shù)后為35.71%，主要表現(xiàn)為焦慮和憂郁的癥狀，醫(yī)護(hù)人員除關(guān)注病人最常見的疾病本身癥狀外，需加強(qiáng)對(duì)病人精神心理癥狀的評(píng)估和處理，分析其產(chǎn)生的原因，通過心理疏導(dǎo)、疾病知識(shí)宣教促進(jìn)病人全身心的康復(fù)。②社交：脊柱感染病人圍術(shù)期還存在社交問題，術(shù)前11.67%，術(shù)后26.19%，脊柱感染病人常伴有頸背部疼痛，特別是手術(shù)后需要臥床和休養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)，影響病人外出參加社交活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估病人不同階段的社交需求，手術(shù)前取得病人家屬和親友的支持，加強(qiáng)與病人的交流和陪伴，術(shù)后疾病康復(fù)期建立循序漸進(jìn)的活動(dòng)方案，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉和支具的佩戴使用，協(xié)助盡早下床和戶外活動(dòng)，逐步解決病人社交活動(dòng)的問題。

3.1.3 生理領(lǐng)域

脊柱感染圍術(shù)期病人發(fā)生率超過30%的生理問題有神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、傳染/感染、疼痛、呼吸、排便。①神經(jīng)-肌肉-骨骼功能：?jiǎn)栴}發(fā)生率100.00%。脊柱化膿性感染最常見的部位是腰椎，其次是胸椎、頸椎及骶椎，而成人脊柱結(jié)核性感染最常見于腰椎，其次為胸椎，脊柱椎體的受累直接影響病人的肢體功能活動(dòng)能力，主要表現(xiàn)為活動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)伴有疼痛，肌力下降等癥狀。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人肌力的動(dòng)態(tài)評(píng)估，掌握其神經(jīng)受壓的進(jìn)展，肌力減退的病人要做好生活護(hù)理，協(xié)助日常生活，做好肢體功能鍛煉，按需協(xié)助其軸線翻身，康復(fù)期指導(dǎo)其側(cè)臥側(cè)起，減少對(duì)脊柱的刺激和影響。②傳染/感染：?jiǎn)栴}發(fā)生率100.00%。脊柱感染是指特定病原微生物引起的椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染[1]，本研究的研究對(duì)象為脊柱感染圍術(shù)期病人，感染是引起病人其他護(hù)理問題的根本原因。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注病人的血常規(guī)、血細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化了解感染的控制程度，同時(shí)關(guān)注X 線、核磁共振(MRI)、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果了解脊柱的受累范圍；通過醫(yī)護(hù)一體化查房加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，掌握病人的治療方案，包括抗生素的使用和手術(shù)方式的選擇，做好針對(duì)性的護(hù)理，協(xié)助完成消除感染、重建和維持脊柱結(jié)構(gòu)和功能的目的。③疼痛：手術(shù)前問題發(fā)生率為73.81%，手術(shù)后為100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脊柱感染在疾病發(fā)展階段，背部和頸肩部疼痛是最常見的主訴，由于手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后此問題的發(fā)生率增加至100.00%。及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛可以減輕對(duì)病人身心造成的一系列不良影響，促進(jìn)病人疾病康復(fù)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體情況選擇合適的評(píng)估工具，落實(shí)疼痛的評(píng)估頻率、方法及問詢方式，包括疼痛的時(shí)間、部位、評(píng)分、持續(xù)時(shí)間、疼痛對(duì)睡眠影響情況等方面，規(guī)范準(zhǔn)確的評(píng)估才能對(duì)醫(yī)療組提供第一手的疼痛評(píng)估資料[9]；完善對(duì)病人和家屬疼痛的教育，了解病人對(duì)疼痛、鎮(zhèn)痛措施、疼痛需求的情況，向病人講解鎮(zhèn)痛的新觀念、鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應(yīng)，消除病人的疑慮和擔(dān)憂；根據(jù)病人不同疼痛程度給予相應(yīng)的干預(yù)措施，建立良好護(hù)患關(guān)系，以同情、安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持病人，避免引起疼痛加重的因素，給予病人音樂療法、分散注意力、物理治療等方法減輕疼痛，對(duì)采用藥物治療的病人，及時(shí)評(píng)估疼痛的控制程度，關(guān)注疼痛的治療方案、劑量、途徑及用藥，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。④呼吸：?jiǎn)栴}發(fā)生率手術(shù)前為28.57%，術(shù)后為69.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脊柱感染病人呼吸問題的主要原因：可能是病人疾病影響，長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致；可能是研究對(duì)象部分是脊柱結(jié)核病人，與其原發(fā)病灶的影響有關(guān)；可能與病人手術(shù)麻醉插管原因有關(guān)。護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人臥床時(shí)間、基礎(chǔ)疾病狀況、年齡等產(chǎn)生呼吸問題的高危因素，囑其注意休息、戒煙以及避免熬夜、受涼和過度疲勞等；術(shù)前即給予指導(dǎo)病人呼吸鍛煉的方法，如縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球等減少術(shù)后呼吸問題的發(fā)生率；術(shù)后根據(jù)病人病情和口腔清潔情況給予必要的口腔護(hù)理，對(duì)有咳嗽、咳痰的病人評(píng)估痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味等，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。保持病房環(huán)境清潔，做好手衛(wèi)生，控制醫(yī)源性感染的發(fā)生[10]。⑤排便：手術(shù)前發(fā)生率為23.81%，術(shù)后為54.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示骨科手術(shù)病人受多種因素影響，極易發(fā)生腹脹和便秘，由于疾病的影響，病人焦慮、抑郁的心理變化易造成病人胃腸蠕動(dòng)減弱，營(yíng)養(yǎng)吸收受到抑制，導(dǎo)致便秘[11]；脊柱感染術(shù)后病人一般要求絕對(duì)臥床，病人因體位改變不能適應(yīng)床上排便，部分病人擔(dān)心床上排便會(huì)弄臟床單，和別人共處一室擔(dān)心床上排便對(duì)其他病友影響等因素也是造成病人便秘的原因之一；長(zhǎng)期臥床、麻醉反應(yīng)、疼痛刺激、飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素，也會(huì)導(dǎo)致病人腸蠕動(dòng)減慢、胃腸道淤血、食欲減退等，導(dǎo)致病人排便困難。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)、術(shù)前床上排便方式的訓(xùn)練等方面進(jìn)行宣教，術(shù)后指導(dǎo)病人盡快恢復(fù)進(jìn)食、進(jìn)水，鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，病情允許時(shí)可進(jìn)行全身鍛煉，如擴(kuò)胸、深呼吸、用力咳嗽等，還可行腹部按摩、腹式呼吸和縮肛運(yùn)動(dòng)等加快病人胃腸道的恢復(fù)以減少便秘的發(fā)生。

3.1.4 健康相關(guān)行為領(lǐng)域

脊柱感染圍術(shù)期病人發(fā)生率超過30%的護(hù)理問題有自我照顧、睡眠和休息形態(tài)、營(yíng)養(yǎng)。①自我照顧：手術(shù)前發(fā)生率為33.33%，術(shù)后為100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此問題的發(fā)生與病人神經(jīng)-肌肉-骨骼功能問題的發(fā)生密切相關(guān)，病人由于活動(dòng)能力降低，自理能力受限，需要他人協(xié)助完成日常生活，護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人自理活動(dòng)能力，給予必要的協(xié)助，減少跌倒等安全事件的發(fā)生，并通過功能鍛煉不斷提升病人自我照顧的能力，增強(qiáng)疾病康復(fù)的信心。②睡眠和休息形態(tài)：手術(shù)前發(fā)生率為28.57%，術(shù)后為45.24%。主要表現(xiàn)為入睡困難、覺醒次數(shù)增加等。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注病人的睡眠問題，通過健康教育講解疾病康復(fù)知識(shí)減少其對(duì)疾病的擔(dān)憂和焦慮，協(xié)助病人體位和環(huán)境舒適促進(jìn)病人睡眠，白天加強(qiáng)功能鍛煉，幫助病人建立良好的睡眠習(xí)慣等促進(jìn)病人睡眠問題的改善。③營(yíng)養(yǎng)：手術(shù)前發(fā)生率為16.67%，術(shù)后為40.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脊柱感染病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)造成病人代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的改變，形成高分解代謝狀態(tài)，部分結(jié)核感染病人大多消瘦、貧血，也會(huì)造成病人營(yíng)養(yǎng)不足，影響病人術(shù)后功能康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)脊柱感染病人營(yíng)養(yǎng)的篩查和評(píng)估，除關(guān)注病人蛋白指標(biāo)外，還需關(guān)注病人進(jìn)食情況、近期體重變化等指標(biāo)，運(yùn)用快速康復(fù)理念指導(dǎo)病人術(shù)前和術(shù)后禁食時(shí)間，減少手術(shù)對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況較差的病人可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、微生物制劑等補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)在量化分析脊柱感染病人圍術(shù)期護(hù)理問題的應(yīng)用意義

奧馬哈系統(tǒng)作為被認(rèn)可的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言之一，近年來在國(guó)內(nèi)被廣泛地應(yīng)用于病人的慢病管理、臨床護(hù)理路徑的制定、社區(qū)護(hù)理中[5-6,12]。脊柱感染病人病程較長(zhǎng)，在骨科病房中病人并不集中，病人除存在有脊柱手術(shù)病人的?？茊栴}外，還存在有感染帶來的一系列問題，臨床護(hù)理問題具有復(fù)雜性和多樣性的特點(diǎn)，護(hù)理有一定的難度。本研究以?shī)W馬哈問題分類系統(tǒng)為研究框架，借助內(nèi)容分析法和交叉比照法回顧性分析，量化出脊柱感染病人圍術(shù)期存在的護(hù)理問題，42例脊柱感染圍術(shù)期病人共存在護(hù)理問題545個(gè)，人均護(hù)理問題13個(gè)，說明奧馬哈問題分類系統(tǒng)能較好地量化出脊柱感染病人存在的護(hù)理問題，并通過不同系統(tǒng)、不同問題類別以量化分析統(tǒng)計(jì)，反映出病人出現(xiàn)護(hù)理問題的頻率高低，給臨床護(hù)理重點(diǎn)評(píng)估提供了依據(jù)，并可結(jié)合脊柱感染病人存在的護(hù)理問題，進(jìn)一步制定出護(hù)理干預(yù)措施和臨床護(hù)理路徑，簡(jiǎn)化護(hù)理程序，將科學(xué)的護(hù)理工作方法融入臨床實(shí)踐中，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。