高 渡

老年人是心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVD) 的高發(fā)人群。隨著人口老年化，心血管疾病患病率逐步增加，已成為主要的公共健康問題[1-2]。由于老年病人身患疾病種類較多，慢性疾病治療效果不理想，導(dǎo)致對醫(yī)生的治療方案不夠信任，且年齡大易健忘及病人自身經(jīng)濟、文化水平的差異，使得部分老年病人藥物治療依從性差，疾病治療過程中口服藥物不規(guī)律，藥物劑量不足而導(dǎo)致有效血藥濃度不足以達(dá)到疾病治療有效量，故病情遷延不愈。國外研究報道高血壓病人中服藥依從性差的人群往往導(dǎo)致血壓控制不佳，甚至?xí)寡獕荷?，增加額外的醫(yī)療費用[3]。因此，針對老年病人自身特點制定個體化護(hù)理干預(yù)措施，使老年病人服藥依從性提高，達(dá)到正確、規(guī)律、全程用藥，對于老年病人預(yù)后具有重要意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月—2018年1月我院老年科住院糖尿病病人80例,其中男48例,女32例,年齡60～90歲；除了糖尿病外，合并有高血壓、冠心病、腎功能不全、腦梗死或周圍神經(jīng)病變等疾病中一種或多種。將入院治療80例病人以入院順序編號按單雙號分為兩組,雙數(shù)為觀察組40例,單數(shù)為對照組 40 例。兩組病人一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

兩組病人根據(jù)各自病情給予相應(yīng)的治療，在病人入院后治療前對每位病人對其進(jìn)行Morisky 服藥依從性量表評定,然后對觀察組病人進(jìn)行院內(nèi)外一體化護(hù)理干預(yù),而對照組病人給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 院內(nèi)外一體化護(hù)理干預(yù)方法

1.2.2.1 院內(nèi)護(hù)理干預(yù)

①心理護(hù)理，指導(dǎo)住院老年病人做好心理調(diào)節(jié),避免恐懼擔(dān)憂心態(tài)，并保持穩(wěn)定、積極向上的樂觀情緒,建議病人在日常生活中做自己喜歡或感興趣的事情來分散注意力，對治療方案樹立信心。②健康教育，告知病人糖尿病及合并其他疾病可防、可控、可治,告知病人穩(wěn)定控制好血糖的重要性[4]；結(jié)合病人的具體病情進(jìn)行個體化治療,告知病人糖尿病、高血壓病、慢性腎功能不全及其他心腦血管疾病等在日常生活中的注意事項與飲食結(jié)構(gòu),特別是告知每日三餐應(yīng)定時、定量,能量供給以維持理想體重為宜。指導(dǎo)病人及家屬及時識別低血糖常見癥狀。③用藥指導(dǎo)，簡單告知病人降血糖、降血壓、降血脂、護(hù)腎、抗血小板等藥物作用機制、代謝途徑及禁忌證，并詳細(xì)講解藥效與藥物在血液中的濃度關(guān)系，使得病人深刻理解遵醫(yī)囑按時、按量服用藥物的重要性。④血糖及血壓監(jiān)測，指導(dǎo)病人如何準(zhǔn)確測量手指血糖及測量血壓的注意事項，運用醫(yī)學(xué)知識向病人解釋測量血糖及血壓的重要性，使得病人主動定時監(jiān)測血糖及血壓,如何記錄管理血糖及血壓數(shù)據(jù)。⑤胰島素注射操作，對使用胰島素治療的病人,耐心指導(dǎo)病人及家屬注射的方法、胰島素保存方法等相關(guān)注意事項，使病人在出院后能自行操作。

1.2.2.2 院外護(hù)理干預(yù)

①通過病人自愿加入“醫(yī)患交流微信群 ”，方便宣傳相關(guān)保健知識、健康教育相關(guān)視頻及咨詢，糾正病人不良的生活方式和錯誤的行為，鼓勵病人將自己測量數(shù)據(jù)發(fā)布到微信群，也鼓勵血糖及血壓控制良好的病人給其他病友介紹自己個人心得。②運動指導(dǎo)，根據(jù)病人情況,如年齡、病情、體力、自我感覺安排適宜的運動項目,運動的方式包括散步、慢跑、打太極拳、游泳、健身操等適宜老年人運動的項目,且以有氧運動為主。③制定個人疾病管理手冊，對出院病人制定疾病管理手冊,包括紙質(zhì)版和電子版，其內(nèi)容包括每周測量手指血糖及血壓時間點，飲食結(jié)構(gòu)及食物重量與熱量換算知識，來院復(fù)診時間，檢驗及檢查項目等。④每周電話聯(lián)系或通過微信隨訪1次,通過聯(lián)系監(jiān)督及指導(dǎo)病人按時按量用藥、飲食控制、提醒病人及時手指血糖及血壓，及時來院復(fù)診。

1.2.3 評價內(nèi)容與方法

1.2.3.1 病人服藥依從性評定

干預(yù)6個月后,對兩組病人服藥依從性進(jìn)行比較，采用中文版 Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale with Eight-Item,MMAS-8)[5]，用于測量病人的服藥依從性。 量表共包括8個條目，其中條目1～7依據(jù)是和否分別計1和0分，條目8按5類評分(總是計0.00分，經(jīng)常計0.25分，有時計0.50分，偶爾計0.75分，從不計1.00分)。總分為0～8分，可將病人依從性劃分為好(MMAS-8總分=8分)，中(6分≤MMAS-8 總分<8 分)和差(MMAS-8總分<6分)3個等級。

1.2.3.2 病人生活質(zhì)量評定

采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評定。該問卷包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活4個維度，各維度分值均為0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量評價越高[6-7]。

1.2.3.3 病人自我效能評定

干預(yù)6個月后,采用糖尿病授權(quán)中文簡化量表(Chinese Version of the Diabetes Empowerment ScaleShort Form,C-DES-SF)[8]，測量病人的自我效能。 量表共包括8個條目，每個條目采用Likert 5級評分(非常不認(rèn)同計1分，不認(rèn)同計2分，一般計3分，認(rèn)同計4分，非常認(rèn)同計5分)?？偡譃?～40分，得分越高病人的自我效能越好。

1.2.3.4 病人血糖控制達(dá)標(biāo)率評定

評估兩組病人護(hù)理干預(yù)3個月后、6個月后復(fù)查糖化血紅蛋白數(shù)值在正常范圍的例數(shù)占所有病人的比例。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人服藥依從性比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)后服藥依從性比較

2.2 兩組病人生活質(zhì)量比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)6個月后生活質(zhì)量比較 單位：分

2.3 兩組病人自我效能評定和血糖控制達(dá)標(biāo)率比較(見表3)

表3 兩組病人自我效能評分和血糖控制達(dá)標(biāo)情況比較

3 討論

3.1 院內(nèi)外一體化護(hù)理可提高老年糖尿病病人服藥依從性

糖尿病作為一種慢性疾病，2型糖尿病病情的控制需要病人長期接受藥物降血糖并保持良好的服藥依從性。我國每年約有1/3的糖尿病病人缺乏相關(guān)知識，不明有效遵從治療而發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥。大量研究結(jié)果表明，提高病人的服藥依從性對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥、降低住院的治療風(fēng)險以及提高病人的生命質(zhì)量具有非常重要的作用[9-10]。隨著年齡的增長，老年人記憶力減退，學(xué)習(xí)新事物的能力下降，導(dǎo)致老年人對藥物治療的目的、用藥時間、用藥方法常不能正確理解，經(jīng)常容易忘記服藥、漏服藥或者錯過服藥最佳時間，如部分降血糖藥物需要在餐前、就餐時或者餐后服藥。同時因老年人常同時患多種疾病，往往需多種藥物治療，更易導(dǎo)致藥物漏服。因此，如何提高糖尿病病人服藥依從性，特別是老年病人，一直是臨床醫(yī)護(hù)人員最關(guān)心的問題。既往研究主要關(guān)注病人住院期間護(hù)理干預(yù)對糖尿病病人血糖控制及生活質(zhì)量的影響，但是病人出院后，沒有醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，老年糖尿病病人血糖常?？刂撇患裑11]。服藥的依從性可影響用藥安全及藥物的治療效果，從而直接影響老年人的身心健康。為了提高老年病人的治療效果，本研究在傳統(tǒng)的院內(nèi)護(hù)理基礎(chǔ)上，再結(jié)合院外計劃性護(hù)理跟蹤、隨訪，研究結(jié)果顯示院內(nèi)外一體化護(hù)理模式干預(yù)后老年病人的服藥依從性明顯提高，MMAS-8得分由干預(yù)前(5.51±1.23)分明顯提高到(7.31±1.13)分，表明及時的護(hù)理干預(yù)可提高老年人的自我管理能力，提高老年病人服藥的依從性。與國外學(xué)者Johnson等[12]研究結(jié)論一致，護(hù)士對居家腦卒中病人一對一的健康教育，病人了解了更多的藥物知識,病人具有更好的服藥依從性。

3.2 院內(nèi)外一體化護(hù)理可提高老年糖尿病病人生活質(zhì)量

許多病人確診糖尿病診斷后，為了控制好血糖，由于在飲食結(jié)構(gòu)及食物種類含糖量認(rèn)識不足，以致在飲食量及全素食飲食嚴(yán)格控制，長時間后對病人身心存在很大影響。國內(nèi)學(xué)者姚美芳[13]的調(diào)查研究顯示，我國2型糖尿病病人生活質(zhì)量評分處于中低等水平，特別是心理方面。尤其老年病人獲得的社會支持、關(guān)照逐漸減少，加之日常活動受限，生活能力下降，容易自我封閉，產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒[14]。有研究認(rèn)為，積極的應(yīng)對方式及足夠的社會支持，可顯著改善病人消極心理狀況，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，提高病人對治療的信心[11,15]。本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)外一體化護(hù)理干預(yù)6個月后，觀察組病人的軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活4個維度評分均明顯高于對照組，這表明“院內(nèi)外一體化護(hù)理干預(yù)”對老年糖尿病病人生活質(zhì)量提高有顯著作用,尤其是在軀體功能和心理方面。

3.3 院內(nèi)外一體化護(hù)理可提高老年糖尿病病人自我效能評定和血糖控制達(dá)標(biāo)率

自我效能反映了個人對實現(xiàn)某特定行為的主觀自信心。2型糖尿病病情的控制與病人自身的知識和能力有著密切的聯(lián)系[16]。近年來，自我效能逐漸被應(yīng)用于糖尿病病人健康管理中。姚靜靜等[17-18]研究顯示，2 型糖尿病病人的自我效能與服藥依從性呈正相關(guān)(r= 0.05，P=0.045)，提示提升病人的自我效能將有助于其服藥依從性的改善。說明加強病人自我效能的提升是糖尿病管理工作中重要一環(huán)。而本研究發(fā)現(xiàn)院內(nèi)外一體化護(hù)理干預(yù)后，老年糖尿病病人的自我效能由(15.4±4.1)分提升到(28.7±5.5)分。表明臨床醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)院外對糖尿病病人連續(xù)性健康相關(guān)知識指導(dǎo)、宣教及監(jiān)督可自我提升老年糖尿病病人的自我效能，進(jìn)而提升病人服藥依從性，使得糖尿病病人3個月、6個月內(nèi)血糖控制達(dá)標(biāo)率觀察組明顯優(yōu)于對照組，實現(xiàn)良好的臨床治療效果。

4 小結(jié)

本研究在老年糖尿病病人實行及時院內(nèi)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上重視院外監(jiān)督、跟蹤等護(hù)理 干預(yù)即院內(nèi)外一體會干預(yù)，使得護(hù)理干預(yù)從院內(nèi)延伸到院外，及時彌補院內(nèi)護(hù)理效應(yīng)中斷或削弱，能很好地提高老年病人的服藥依從性和自我效能評定，進(jìn)而提高病人血糖控制達(dá)標(biāo)率和生活質(zhì)量。