朱木蘭，甄 莉，秦 芳，李雅男， 龔立紅

臨時性腸造口是指為減緩腸道壓力，防止腸內(nèi)容物再次污染吻合口或者瘺口，將腸管縫合于腹壁切口上，作為臨時排泄通道。當(dāng)吻合口痊愈或者瘺口閉合時，腸道功能恢復(fù)正常，再行造口回納術(shù)將提升到腹壁的腸管重新納進(jìn)腹腔[1]。然而造口回納術(shù)后病人易并發(fā)切口感染、大便失禁、吻合口瘺和切口疝等[2-3]。其中，切口感染發(fā)生率高達(dá)6.92%[4]，導(dǎo)致切口愈合緩慢，甚至切口再次裂開，增加病人痛苦，延長住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用及醫(yī)療成本。我國醫(yī)院感染管理部門已將外科手術(shù)切口感染列為感染監(jiān)測的重要內(nèi)容之一。術(shù)前有效的皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施之一。人體皮膚在正常情況下可避免細(xì)菌、病毒感染，造口病人由于長時間粘貼底盤，造口周圍皮膚暴露在糞便、汗液浸潤的環(huán)境中，容易發(fā)生細(xì)菌感染[5]。因此常規(guī)的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備并不能滿足造口病人的皮膚健康需求。氯己定因其能夠發(fā)生長期有效的抵抗細(xì)菌的功能，殺菌范圍廣，不受體液存在的影響的優(yōu)勢，在臨床廣泛運(yùn)用[6-7]。國內(nèi)有研究表明：術(shù)前兩晚+術(shù)日晨2%葡萄糖氯己定消毒液沐浴可有效減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，減少了傷口感染率[8]。本研究旨在探討術(shù)前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液消毒造口周圍皮膚的皮膚預(yù)消毒方案對降低術(shù)后傷口感染的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究于2016年12月—2018年10月抽取在我院普通外科行直腸癌低位前切+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)后3～6個月，需要做預(yù)防性造口回納術(shù)的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，按照入院先后順序分配隨機(jī)數(shù)字表，奇數(shù)分到對照組，偶數(shù)(包括00)分到干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾在本院行直腸癌低位前切+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)后3～6個月，檢查直腸吻合口愈合良好，造口遠(yuǎn)側(cè)腸道無狹窄；②無手術(shù)禁忌證，可接受預(yù)防性造口回納術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；②腹部多次手術(shù)病人；③認(rèn)知功能障礙、精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對照組采用術(shù)前常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組采用術(shù)前常規(guī)護(hù)理+造口周圍皮膚預(yù)消毒。由經(jīng)過培訓(xùn)的造口治療師作為試驗(yàn)干預(yù)者全程跟蹤處理。①對照組：術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備。術(shù)晨由責(zé)任護(hù)士對病人手術(shù)切口部位進(jìn)行備皮，剔除毛發(fā)，注意清除臍部污垢，避免損傷毛囊、皮膚。備皮后囑病人揭除造口袋沐浴。病人淋浴后由造口師為其更換新的一件式造口袋。②干預(yù)組：在術(shù)前常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，造口治療師在病人淋浴后，用2%葡萄糖氯己定(2%CHG)皮膚消毒液對其進(jìn)行造口周圍皮膚預(yù)消毒，消毒方法為用棉簽蘸取消毒液，消毒范圍為15 cm×15 cm，共2遍。兩組病人術(shù)后均接受造口治療師護(hù)理。

1.2.2 評價指標(biāo)

①術(shù)后傷口感染：采用自編的病人術(shù)后切口感染情況記錄表，通過傷口觀察及細(xì)菌培養(yǎng)明確記錄兩組病人造口回納術(shù)后的切口感染情況。病人切口感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照國家衛(wèi)生部在2001年1月3日頒布 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]為依據(jù)做出合理的診斷，檢查切口感染情況，并且進(jìn)行記錄。一旦切口部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿性滲出物，無論有無細(xì)菌學(xué)依據(jù)，均屬切口感染。在此基礎(chǔ)上對所有感染病人均取切口分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)，進(jìn)一步確診感染的病菌。②住院天數(shù)：自編病人一般情況調(diào)查表，包括年齡、性別、身高、體重、造口術(shù)后時間。同時記錄病人造口回納術(shù)后的住院天數(shù)。③病人滿意度：自編“住院病人對護(hù)理滿意度調(diào)查分析表”，采用百分制，分為滿意、一般和不滿意3個等級。滿意：評分≥90分；一般：評分70～89 分；不滿意：評分<70分。護(hù)理滿意度=滿意率+一般率。

1.2.3 資料收集

由非干預(yù)人員，同時不知道病人組別狀況的護(hù)理人員盲法整理資料。凡切口局部紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿性滲出物，無論有無細(xì)菌學(xué)依據(jù)，均屬切口感染。所有感染病人均取切口分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)，進(jìn)一步確診感染的病菌。同時記錄病人的術(shù)后住院時間及病人滿意度。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

收集的全部資料都使用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計研究，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較兩組病人在性別、回納手術(shù)時間的可比性及兩組病人術(shù)后局部傷口發(fā)生感染的情況變化，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)方面的可比性及術(shù)后住院時間、滿意度的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入80例病人，其中年齡(51.60±7.63)歲，BMI為(23.10±2.86)kg/m2，男48例，女32例，干預(yù)組41例，對照組39例。兩組病人在性別、年齡、BMI及造口回納手術(shù)時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組病人基線資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組性別、年齡、BMI和回納手術(shù)時間比較

2.2 兩組病人回納術(shù)后感染傷口分泌物微生物培養(yǎng)情況比較

對所有感染病人均取切口分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)果顯示干預(yù)組病人有2例(4.9%)呈陽性，均為大腸埃希菌。對照組病人有12例(30.8%)呈陽性，其中以大腸埃希菌居多，為8例(66.7%)，銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌2例，克雷伯菌1例。干預(yù)組感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組病人傷口分泌物微生物培養(yǎng)情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人回納術(shù)后發(fā)生傷口感染情況

兩組病人行造口回納術(shù)后均由經(jīng)過培訓(xùn)的造口治療師進(jìn)行換藥，直至病人出院。從術(shù)后傷口局部情況來看，干預(yù)組感染率低于對照組，干預(yù)組紅腫、疼痛及膿性滲出發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組病人回納術(shù)后發(fā)生傷口感染情況比較 單位:例

2.4 兩組病人術(shù)后住院時間比較

干預(yù)組術(shù)后住院時間為(5.71±1.66)d，對照組術(shù)后住院時間為(6.67±1.91)d。兩組病人的術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.400,P=0.019)。

2.5 兩組病人滿意度比較

干預(yù)組滿意度得分為(96.59±2.09)分，對照組滿意度得分為(95.31±1.96)分。兩組病人滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.819,P=0.006)。

3 討論

當(dāng)皮膚暴露在潮濕物質(zhì)中，如尿液、糞便、汗液或傷口分泌物時，易造成皮膚受損或皮膚發(fā)炎。造口病人由于長時間粘貼底盤，造口周圍皮膚暴露在糞便、汗液浸潤的環(huán)境中，很容易發(fā)生細(xì)菌感染[5]。有研究指出造口回納術(shù)后切口感染的發(fā)生與造口周圍皮膚細(xì)菌定植等因素相關(guān)[10]。因此，常規(guī)的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備并不能滿足造口病人的皮膚健康需求。然而目前國內(nèi)外對于臨時回腸造口回納前皮膚護(hù)理方法并未達(dá)成共識及重視。目前臨床上針對行造口回納術(shù)的病人，術(shù)前僅進(jìn)行沐浴和更換造口袋，并未對造口周圍皮膚進(jìn)行特殊的消毒和處理，易引起回納術(shù)后傷口感染的發(fā)生。2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液為科室常用消毒劑，可抑制或殺滅真菌及部分病毒，殺菌范圍廣，毒性小，廣泛應(yīng)用于臨床，使用安全有效，取材方便。有研究報道：2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液應(yīng)用于PICC置管的維護(hù)及骨科手術(shù)前沐浴有效減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，減少了傷口感染率，但對于造口回納前的手術(shù)預(yù)消毒未見相關(guān)研究[8，11]。2012年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》指出術(shù)前皮膚應(yīng)先清潔，之后再使用2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液反復(fù)擦拭并將皮膚清潔干凈，能夠有效地減少治療后切口感染的出現(xiàn)情況[12]。有研究指出與術(shù)前使用含碘消毒液消毒皮膚相比，使用氯己定能有效降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率[7，13]。而且葡萄糖氯己定相對于醋酸氯己定，其用于皮膚消毒更加溫和，更少發(fā)生不良反應(yīng)[14]。

此外，由造口治療師在病人造口還納術(shù)前采用2%葡萄糖氯己定進(jìn)行皮膚預(yù)消毒符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范和感染控制要求[12]，可幫助造口師提早評估和處理病人的造口及周圍皮膚情況，保證了病人手術(shù)的安全及減少術(shù)后傷口發(fā)生感染的概率[15]。且術(shù)前消毒造口周圍皮膚方法用棉簽蘸取，操作簡單，不增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，節(jié)約人力成本。

本研究嘗試于病人造口還納術(shù)前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液預(yù)消毒造口周圍皮膚，結(jié)果顯示造口還納術(shù)后傷口局部紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿性滲出癥狀的發(fā)生率均有顯著降低(P<0.05)。在此基礎(chǔ)上對于有感染指證的傷口進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果也顯示感染率顯著降低(P<0.05)。對于減少手術(shù)后切口感染有明顯的效果，同時還可以縮短住院時間，從而降低了因發(fā)生切口感染帶來的醫(yī)療成本的增加，減少了病人的住院費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了病人滿意度(P<0.05)，值得臨床推廣使用。