沈子晨，李 妍，甘夢雯，韋嘉潔，曹衛(wèi)平

母親角色的形成是經(jīng)過一段時期與新生兒建立親密關(guān)系的過程，母親需要有照顧孩子的能力，并對母親角色感到快樂和滿足[1]。產(chǎn)褥期通常被認為是一個充滿壓力的角色適應(yīng)期，面對分娩育兒，生后作息的改變，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦更難適應(yīng)母親角色的轉(zhuǎn)變。胡曉斐等[2]發(fā)現(xiàn)，在沒有經(jīng)過護理干預(yù)的初產(chǎn)婦中，有60%出現(xiàn)母親角色適應(yīng)狀況不良。母親產(chǎn)后角色適應(yīng)狀況對嬰兒的成長和發(fā)展，以及整個家庭的日后生活均有直接影響[3]。母乳喂養(yǎng)自我效能是指產(chǎn)婦對嬰兒實施母乳喂養(yǎng)能力的自信程度[4]，直接影響著母乳喂養(yǎng)行為。研究表明，產(chǎn)后母親角色適應(yīng)能力越差、負性情緒越嚴重，其母乳喂養(yǎng)自我效能越低[4]。對產(chǎn)婦產(chǎn)后護理干預(yù)的重點不應(yīng)僅僅包括生理機能的康復(fù)，且心理及角色轉(zhuǎn)換也是其干預(yù)的重點。袋鼠式護理(kangaroo mother care,KMC)又名皮膚接觸護理(skin-to-skin care,SSC)，是指母親以類似袋鼠照顧新生兒的方式， 將新生兒直立式肌膚對肌膚貼在母親胸口[5]，在皮膚接觸的過程中滿足新生兒與產(chǎn)婦雙方生理及心理需求，其安全性和有效性已得到多項研究的證實[6-8]，然而袋鼠式護理對母親角色適應(yīng)及母乳喂養(yǎng)自我效能的影響，國內(nèi)鮮見報告。因此，本研究指導(dǎo)自然分娩的初產(chǎn)婦進行袋鼠式護理，旨在幫助母親盡快適應(yīng)新角色，提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能，使其沒有壓力地度過產(chǎn)褥期。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，采用隨機的方法選取鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院2019年3月—6月產(chǎn)科100例經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦及100例健康足月新生兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦;②產(chǎn)婦知情同意,自愿參與本研究;③新生兒胎齡37～42周,體重不低于2 500 g;④新生兒出生后1 min的Apgar評分8～10分。排除標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦存在嚴重疾病需要治療或搶救者;②產(chǎn)婦由于各種原因不能進行母乳喂養(yǎng)者;③新生兒需復(fù)蘇搶救或需送新生兒科觀察者;④產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥;⑤拒絕繼續(xù)參與袋鼠式護理研究者;⑥出院后因各種原因再入院后母嬰分離者。所有產(chǎn)婦按出產(chǎn)房先后次序編號，編號尾數(shù)為奇數(shù)的初產(chǎn)婦及新生兒為觀察組；編號尾數(shù)為偶數(shù)的初產(chǎn)婦及新生兒為對照組，每組50例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)措施

實施袋鼠式護理由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦完成，助產(chǎn)士在新生兒娩出后快速清理呼吸道，擦干新生兒身上的羊水、血跡，待臍帶搏動停止后給予一次斷臍，給新生兒穿好紙尿褲后將新生兒俯臥位放置于產(chǎn)婦胸前，頭偏向一側(cè)，囑產(chǎn)婦雙手摟抱新生兒，一手托住臀部，一手放于背部輕輕撫摸，皮膚接觸持續(xù)90 min以上，之后將新生兒放置于輻射暖臺，進行產(chǎn)科常規(guī)護理，如按腳印，接種疫苗，測體質(zhì)量與身長等。對照組出院后接受常規(guī)隨訪和健康教育。

1.2.2 觀察組干預(yù)措施

1.2.2.1 培訓(xùn)研究人員

成立課題研究小組；小組成員包括產(chǎn)科主任醫(yī)師2名，在讀研究生2名和高年資母嬰?？谱o士3名。小組成員對該課題相關(guān)領(lǐng)域較熟悉，可把控實施過程，以確保研究結(jié)果的權(quán)威性。干預(yù)前對小組成員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有世界衛(wèi)生組織于2003年公布的《袋鼠式護理實用指南》[5]，包括實施袋鼠式護理的目的和意義、具體實施細則、生命體征的監(jiān)測、新生兒窒息的搶救處理、與家屬溝通技巧、量表的使用及相關(guān)注意事項等。

1.2.2.2 干預(yù)內(nèi)容

觀察組在接受產(chǎn)科常規(guī)護理方法的同時進行袋鼠式護理，對產(chǎn)婦及家屬進行袋鼠式護理相關(guān)知識和操作的培訓(xùn)，具體措施如下：①準(zhǔn)備階段：在干預(yù)前向產(chǎn)婦介紹袋鼠式護理的目的、方法和意義，征求產(chǎn)婦意見并簽署知情同意書，取得產(chǎn)婦及家屬的信任和配合，以保證研究順利進行。創(chuàng)造隱秘且獨立的空間，研究開始前要求探視人員回避，只留下父親及主要照顧者，為產(chǎn)婦拉好床圍。維持室溫恒定，將病房的門、窗關(guān)好，避開通風(fēng)口，準(zhǔn)備好毛毯或被子。取舒適臥位，將床頭抬高40～60°，角度以產(chǎn)婦舒適為準(zhǔn),避免姿勢勞累影響袋鼠式護理的有效實施。產(chǎn)婦保持輕松愉悅的心情，產(chǎn)婦充分休息，研究者與產(chǎn)婦有效地溝通,簡單講解保持良好情緒對袋鼠式護理的重要性。協(xié)助產(chǎn)婦更換寬松、透氣、吸汗的開衫,勿穿內(nèi)衣，暴露胸腹部。解決基本生理需求，進食完畢、上完廁所后半臥位于床上,將被子放于腳部以支托。松解嬰兒襁褓，脫去衣服，幫寶寶更換好紙尿褲。將尿布包裹的區(qū)域盡可能減少，露出較多的皮膚與母親接觸。做好新生兒的保暖工作如穿上小襪子,以減少體溫散失。②實施階段： 準(zhǔn)備工作完成后抱新生兒至產(chǎn)婦裸露的胸前，使新生兒以俯臥位“青蛙狀”爬服在母親裸露的胸前，指導(dǎo)產(chǎn)婦一手托住寶寶臀部，另一只手放于背部，防止下滑影響護理效果。嬰兒頭部于母親雙側(cè)乳房中間，并偏向一側(cè)，防止壓迫嬰兒口鼻，指導(dǎo)產(chǎn)婦及主要照顧者學(xué)會觀察新生兒呼吸頻率、皮膚顏色、是否有呼吸困難的表現(xiàn)(如面色改變或鼻翼翕動等)，有不適反應(yīng)要及時通知責(zé)任護士，預(yù)防新生兒早期意外事件的發(fā)生。在嬰兒及產(chǎn)婦背部加蓋小毛毯注意保暖。鼓勵母親在實施過程中與新生兒進行語言及肢體交流如輕聲呼喚或撫觸嬰兒頭部、背部皮膚可增進母嬰交流。當(dāng)新生兒出現(xiàn)覓食、吸吮動作時,如舔嘴唇、張嘴巴等,指導(dǎo)產(chǎn)婦將乳頭貼近新生兒的嘴唇,進行母乳喂養(yǎng)，并指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的姿勢、乳房的護理方法及判斷寶寶有效吸吮的方法等。③鞏固階段：出院前確認產(chǎn)婦及家庭成員學(xué)會正確實施袋鼠式護理，指導(dǎo)丈夫和其他照顧者幫助、鼓勵、監(jiān)督產(chǎn)婦完成產(chǎn)后4周袋鼠式護理。做好輔助工作如提供安靜整潔的居住環(huán)境、幫助寶寶穿脫衣服、做好母親與新生兒保溫工作，注意保護產(chǎn)婦的隱私。

1.2.2.3 干預(yù)時間及頻次

產(chǎn)婦及新生兒每日進行2 h袋鼠式護理，每日早晚各1次，每次不少于60 min，干預(yù)至產(chǎn)后4周。皮膚接觸過程中應(yīng)有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進行床旁指導(dǎo)，經(jīng)常巡視并監(jiān)測母嬰的生命體征，提前備好吸氧裝置、監(jiān)護儀等急救物品，若過程中出現(xiàn)緊急情況，及時處理。

1.2.2.4 操作指導(dǎo)與依從性檢測

觀察組住院期間，護士每天到病房一對一指導(dǎo)產(chǎn)婦袋鼠式護理，直至其能自主熟練完成。發(fā)放袋鼠式護理操作日志，囑產(chǎn)婦每天袋鼠式護理后準(zhǔn)確記錄，42 d門診隨訪時帶回。出院后每周對產(chǎn)婦進行2次電話隨訪，監(jiān)督其是否實施到位，完善家屬對袋鼠式護理相關(guān)知識的記憶缺失和理解誤區(qū)，解決實施中遇到的困難及相關(guān)疑問。對產(chǎn)婦的努力和進步表示肯定，增加其信心和依從性。本研究中袋鼠式護理日志回收率為96%，病人完成率達94%，依從性良好。

1.2.3 評價工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者查閱文獻后自行設(shè)計，內(nèi)容包括產(chǎn)婦年齡、職業(yè)、孕周、文化程度、家庭月收入、婆媳關(guān)系、乳頭條件、是否計劃妊娠、新生兒性別、體重及Apgar評分等。

1.2.3.2 母親角色適應(yīng)問卷

由吳婉華等[9]于2009年編制，用于初產(chǎn)婦母親角色適應(yīng)的測評。該問卷共16個條目，包括嬰兒對產(chǎn)婦生活的影響、產(chǎn)婦母親角色的幸福感、照顧嬰兒日常生活能力和信念等方面對產(chǎn)婦母親的角色影響。 所有條目均按Likert 5級評分，從“非常不同意”至“非常同意”分別賦值為1～5分。 總分16～80分，得分越高說明母親角色適應(yīng)水平越好。 評價標(biāo)準(zhǔn):64～80分為適應(yīng)良好，48～63分為適應(yīng)中等，≤47分為適應(yīng)差。

1.2.3.3 母乳喂養(yǎng)自我效能量表(Breast feeding Self-Efficacy Scale，BSES)

該量表由Dennis[10]于1999年研究編制，本研究采用戴曉娜等[11]引進并修訂的中文版。該量表共30個條目，包括技能和內(nèi)心活動2個維度，每個維度各15個條目。采用5級評分，總分為30～150分，得分越高表示個體的母乳喂養(yǎng)自我效能越高。 分析結(jié)果顯示中文版量表各維度的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.926。

1.2.3.4 純母乳喂養(yǎng)率及泌乳量

①出院時純母乳喂養(yǎng)率(除母乳外，不添加包括水在內(nèi)的其他任何液體或固體食物)。②產(chǎn)后42天純母乳喂養(yǎng)率。③出院當(dāng)天泌乳量:泌乳量包括多、中、少、無。“多”指吸吮后有大量乳汁可排出; “中”指吸吮后無乳汁排出;“少”指吸吮時新生兒仍哭鬧，吸吮完成后新生兒不能安靜入睡;“無”指無乳汁分泌[12]。由母嬰?？谱o士于產(chǎn)婦出院當(dāng)天對其進行評估。

1.2.4 資料收集方法

干預(yù)前后均使用母親角色適應(yīng)問卷、BSES量表評價兩組初產(chǎn)婦母親角色適應(yīng)水平及母乳喂養(yǎng)自我效能水平。填表前，研究人員向病人說明問卷的填寫方法和注意事項，如有疑問隨時給予解答，填寫完畢當(dāng)場收回并檢查漏項，及時補全。產(chǎn)后4周量表評估采用電話咨詢方式。產(chǎn)后42 d未能來復(fù)診的產(chǎn)婦通過電話追蹤訪問，研究人員代為填寫。出院當(dāng)天由2名母嬰?？谱o士評估其泌乳量及喂養(yǎng)方式。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較

本研究共納入100例初產(chǎn)婦，在研究開展中，失訪3例，觀察組3例(2例新生兒因黃疸住院，1例失去聯(lián)系)，對照組50例完成本研究。觀察組產(chǎn)婦年齡(26.81±2.82)歲，對照組(27.32±3.03)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.858，P=0.393)。兩組產(chǎn)婦和新生兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 單位：例(%)

2.2 兩組產(chǎn)婦母親角色適應(yīng)情況

兩組產(chǎn)婦干預(yù)前母親角色適應(yīng)得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，觀察組母親角色適應(yīng)評分為(68.57±5.19)分，顯著高于對照組(60.64±9.42)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.059，P<0.01)。兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后母親角色適應(yīng)情況見表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦袋鼠式護理干預(yù)前后母親角色適應(yīng)情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較(見表4)

表4 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較 單位：分

2.4 兩組產(chǎn)婦出院當(dāng)天泌乳量、純母乳喂養(yǎng)率及產(chǎn)后42 d純母乳喂養(yǎng)率比較

出院當(dāng)天，觀察組產(chǎn)婦泌乳量達到多或中者及純母乳喂養(yǎng)率均高于對照組產(chǎn)婦(P<0.01)；出院當(dāng)天、產(chǎn)后42 d，觀察組產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率高于對照組產(chǎn)婦(P<0.01)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦出院當(dāng)天泌乳量、純母乳喂養(yǎng)率及產(chǎn)后42 d純母乳喂養(yǎng)率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 袋鼠式護理干預(yù)能促進初產(chǎn)婦適應(yīng)母親角色

初產(chǎn)婦因為初次為人父母，對產(chǎn)后康復(fù)知識、新生兒護理技能、缺乏了解，加之母乳喂養(yǎng)次數(shù)頻繁及嬰兒哭鬧導(dǎo)致生活作息紊亂，容易出現(xiàn)母親角色適應(yīng)不良。此外，分娩后產(chǎn)婦的雌激素水平急劇下降，皮質(zhì)激素分泌增加，復(fù)雜的身心變化也會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁、母親角色適應(yīng)不良[13]。隨著整體護理理念的發(fā)展，護理人員不僅要關(guān)注產(chǎn)婦分娩后生理功能的恢復(fù)，心理狀態(tài)也需要引起重視。本研究結(jié)果顯示，接受袋鼠式護理至產(chǎn)后4周的初產(chǎn)婦角色適應(yīng)狀況優(yōu)于干預(yù)前及對照組的產(chǎn)婦(P<0.05)，表明采取的袋鼠式護理干預(yù)可以幫助產(chǎn)婦盡快適應(yīng)母親角色。其原因為，袋鼠式護理可以通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸)的活動，降低唾液皮質(zhì)醇、血漿皮質(zhì)醇的水平，皮質(zhì)醇水平下降可以降低產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒[14-15]。隨著產(chǎn)婦精神心理壓力的緩解，照顧嬰兒的自信心增加，母親角色適應(yīng)能力也隨之增強。此外，持續(xù)袋鼠式護理過程中，產(chǎn)婦與新生兒有更多的互動，更能及時了解寶寶的需求，使新生兒感受到愛并產(chǎn)生正向行為回應(yīng)父母。袋鼠式護理可使產(chǎn)婦體驗到幸福放松的心情，在建立照顧新生兒的自信心發(fā)揮重要作用，從而建立良好的親子依附關(guān)系，最終幫助產(chǎn)婦適應(yīng)母親角色。

3.2 袋鼠式護理干預(yù)能提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能

母乳喂養(yǎng)自我效能是產(chǎn)婦對嬰兒實行母乳喂養(yǎng)自我效能的自信程度，是影響母乳喂養(yǎng)行為及持續(xù)時間的重要因素[4]。母乳喂養(yǎng)自我效能高的產(chǎn)婦更愿意進行母乳喂養(yǎng)，能積極地應(yīng)對母乳喂養(yǎng)中遇到的困難[4]。 但初產(chǎn)婦缺乏哺乳經(jīng)驗，在實際操作中可能出現(xiàn)信心不足，產(chǎn)婦在院期間大多是被動地接受知識的灌輸，過多地依賴醫(yī)護人員，出院后則無法完全自理，遇到困難容易消極退縮，自我效能感明顯下降，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗[16]。本研究結(jié)果顯示，袋鼠式護理干預(yù)至產(chǎn)后4周后，觀察組的母乳喂養(yǎng)自我效能得分明顯高于干預(yù)前和對照組，說明袋鼠式護理干預(yù)能有效提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能。其原因為，母親的撫摸、乳汁的香味是對新生兒的良好觸覺和嗅覺刺激，增強了新生兒的覓食反應(yīng)和吸吮動作，并養(yǎng)成了每2～3 h母乳喂養(yǎng)1次的習(xí)慣。當(dāng)新生兒出現(xiàn)張嘴巴、舔嘴唇等覓食反射時，產(chǎn)婦稍微協(xié)助新生兒就可以順利地吸吮到乳頭，有利于母親有效地哺喂新生兒,促進母乳喂養(yǎng)成功的同時增強了產(chǎn)婦照顧新生兒的信心[17]。此外，袋鼠式護理干預(yù)時，母嬰?？谱o士及研究者每日反復(fù)對產(chǎn)婦及家屬進行袋鼠式護理知識強化和母乳喂養(yǎng)技能培訓(xùn)，將健康教育多樣化，不斷給予鼓勵和指導(dǎo)，有效排除負性刺激，滿足其心理需求，最終增強初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能。本研究對出院后產(chǎn)婦專項回訪， 輔以家庭成員的支持、鼓勵，使產(chǎn)婦相信自己有能力面對并克服困難與挑戰(zhàn)，從而可持久有效提升母乳喂養(yǎng)自我效能。

3.3 袋鼠式護理可以增加泌乳量，有利于建立和維持純母乳喂養(yǎng)

世界衛(wèi)生組織建議純母乳喂養(yǎng)至產(chǎn)后6個月，并除母乳外，不給嬰兒任何固體、液體食物，可以補充維生素或礦物質(zhì)[18]。純母乳喂養(yǎng)不僅有利于嬰幼兒生長發(fā)育和智力發(fā)育，而且在增強免疫力、預(yù)防營養(yǎng)性疾病等方面均有重要作用[19]。但研究顯示，我國6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為20.8%[20]。產(chǎn)婦在產(chǎn)后初期往往乳汁分泌不足，除了母乳外還需加代乳品，導(dǎo)致初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心低下。此時，醫(yī)務(wù)人員幫助產(chǎn)婦進行袋鼠式護理并對其母乳喂養(yǎng)知識、技能指導(dǎo)能增加產(chǎn)婦照顧新生兒的自信心和依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院時的泌乳量達到多或中者及純母乳喂養(yǎng)率均高于對照組(P<0.05)。此外，觀察組產(chǎn)后42 d的純母乳喂養(yǎng)率為85.11%，顯著高于對照組產(chǎn)后42 d的純母乳喂養(yǎng)率58.00%，說明袋鼠式護理干預(yù)可促進母乳喂養(yǎng)，幫助產(chǎn)婦盡快建立純母乳喂養(yǎng)。原因可能為，袋鼠式護理時新生兒唾液分泌增多，吸吮行為頻繁，刺激產(chǎn)婦的神經(jīng)垂體及腺垂體分泌催乳素，從而增加了泌乳量，維持母乳喂養(yǎng)行為[21]。因此，醫(yī)護人員在產(chǎn)房完成早接觸后，應(yīng)繼續(xù)鼓勵產(chǎn)婦每日進行袋鼠式護理，并做好健康宣教，告知產(chǎn)婦及家屬袋鼠式護理的意義、方法，在保證母嬰安全的前提下，推進純母乳喂養(yǎng)，促進母嬰身心健康。

4 小結(jié)

袋鼠式護理是一種優(yōu)質(zhì)的人性化護理方式，其成本低、易實施且收益大，對產(chǎn)婦及新生兒的生理、心理均有正性影響。本研究將袋鼠式護理應(yīng)用于經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦及健康足月新生兒，并干預(yù)至產(chǎn)后4周，在母親角色適應(yīng)及母乳喂養(yǎng)自我效能方面取得了積極作用，有效提高了純母乳喂養(yǎng)率、增加了泌乳量，具有一定的實踐意義。