周 月,蔣運蘭,胡 月,李玲銳,張瓊月,王曉菊

在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人中，較長的缺血時間導致短期和長期預后不佳，尤其使梗死面積進一步擴大，缺血性心肌病的發(fā)生率增加，死亡率增加[1]。目前公認的急性心肌梗死最佳治療方法是早期再灌注治療，挽救瀕死心肌[2]。研究證實發(fā)病后1 h內(nèi)溶栓,病死率下降53%；3 h內(nèi)溶栓，病死率下降23%[3]；有研究報告，發(fā)病后90 min內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)，能有效減少心肌梗死灶范圍[4]。因而，急性心肌梗死病人的再灌注治療具有很強的時間依賴性?？偟脑呵把舆t包括病人延遲及轉(zhuǎn)運延遲[5-6]，而病人延遲是院前延遲的重要組成部分，縮短病人決策時間便可大大減少院前延遲。一直以來，病人延遲持續(xù)存在[7]?；诖耍狙芯渴占瘒鴥?nèi)外關(guān)于探討急性心肌梗死病人就醫(yī)決策延遲影響因素的原始研究進行系統(tǒng)評價，為以后有效評估和預防急性心肌梗死病人就醫(yī)延遲提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

根據(jù)PEO-D確定納入標準,P(population)指急性心肌梗死病人(包括各種分型，均有明確的診斷標準)；E(exposition)指相關(guān)的影響因素；O(outcome)指病人延遲或決策延遲；D(design)指病例對照研究、前瞻性研究、描述性研究。排除標準：非英文和中文文獻；無法獲取全文；綜述；重復發(fā)表的研究；文獻質(zhì)量低。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于急性心肌梗死病人就醫(yī)決策延遲影響因素的研究，檢索時限從建庫至2018年12月。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括myocardial infarction、patient delay、decision-making delay、from onset to first call、treatment seeking、decision to delay seeking medical care、decision time delay、decision time、patient decision time、care-seeking decision、prehospital patient delay、delay to seeking help。中文檢索詞包括急性心肌梗死或心肌梗死、病人延遲、決策延遲、影響因素、相關(guān)因素。

1.3 文獻篩選、質(zhì)量評價和資料提取

2名研究者嚴格按照納入和排除標準逐步篩選文獻，每位研究者單獨進行文獻質(zhì)量評價后，雙方再根據(jù)文獻質(zhì)量評價標準對文獻質(zhì)量進行討論，達成共識后確定是否納入該文獻。采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)制定的文獻質(zhì)量評價標準從研究對象選擇、混雜因素控制、結(jié)果的客觀性等方面進行質(zhì)量評價，對肯定結(jié)果在70%以上的文獻予以納入[8]。文獻提取信息包括第一作者姓名、發(fā)表時間、來源地區(qū)、研究方法、納入樣本量、影響因素。

1.4 資料分析方法

先判斷各個研究間是否存在臨床異質(zhì)性，對無臨床異質(zhì)性的研究用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。再用χ2檢驗來判斷研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%選擇固定效應模型合并；若P≤0.1，I2≥50%，選擇隨機效應模型合并，如文獻的研究方法、內(nèi)容等臨床異質(zhì)性較大時，僅進行定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢獲得文獻765篇，其中the Cochrane Library155篇,PubMed 206篇,EMbase 88篇,CBM 38篇,CNKI 147篇,VIP 51篇,萬方數(shù)據(jù)庫80篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入20篇研究[9-28]，包括15 518例病人。其中，16篇研究為描述性研究[9-11,13-18,21-23,25-28]，3篇為病例對照研究[12,19,24]，1篇為前瞻性研究[20]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表 1)

表1 納入研究基本特征

2.3 病人就醫(yī)延遲的影響因素

2.3.1 社會人口學因素

2.3.1.1 年齡及性別因素

2項研究[16,24]用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡>65歲導致病人延遲的OR值分別為1.69,1.973；1項研究[14]顯示，年齡<60歲可縮短病人延遲就醫(yī)時間，其OR=2.87。Nielsen等[19]的研究顯示，以病人延遲2 h為界，年齡在55～69歲、≥70歲均可導致就醫(yī)延遲，其OR值為1.27,1.63。納入5 848例病人的1項研究[19]表明女性[OR=1.17,95%CI(1.03,1.34)]可在決策就醫(yī)時延遲2 h以上；另1項研究[28]表明，女性是就醫(yī)決策延遲1 h以上的預測因素，其OR值為1.011。Wang等[22]的研究顯示，與男性相比，女性有更長的決策就醫(yī)時間。

2.3.1.2 教育水平、經(jīng)濟狀況及醫(yī)療保險

Kim等[17]研究發(fā)現(xiàn)，大學或以上學歷(OR=0.262)可縮短病人就醫(yī)延遲時間在1 h內(nèi)；同樣另一項研究[27]顯示，教育水平可縮短病人就醫(yī)延遲時間，其OR=0.249。相反，Wu等[23]的研究用多元回歸分析顯示，初中及以下的教育水平(β=0.501，P=0.046)可導致病人就醫(yī)延遲2 h以上。Wu等[23]的研究顯示，家庭月均收入<1 000元的病人在決定就醫(yī)時會延遲(P=0.006)；黃東輝等[25]的研究闡述了貧窮會讓病人在決策就醫(yī)時延遲90 min以上(OR=0.379)。而Dracup等[14]和Puymirat等[20]的研究分別說明家庭年人均收入高(P=0.01)及上層社會經(jīng)濟階層(OR=1.35)均可縮短病人決定就醫(yī)的時間。汪雪玲等[27]的研究表明，有醫(yī)療保險的病人能降低就醫(yī)決策延遲(OR=0.061)。

2.3.2 社會因素

Dracup等[14]研究表明，在家發(fā)病可導致病人的決策延遲(P=0.002)；1項研究[27]運用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)在家發(fā)病可使病人的決策延遲1 h以上(OR=0.296)；而Burnett等[12]采用多元回歸分析說明短的病人延遲時間與在家以外的地方發(fā)病有關(guān)(β=-0.76,P<0.000 1)。Nielsen等[19]的研究顯示在22:00至次日05:59這個時間段內(nèi)就醫(yī)是病人決策延遲的獨立預測因素(OR=1.93)；然而1項納入4 169例病人的研究顯示，在白天發(fā)病可縮短病人延遲時間在75 min內(nèi)(OR=0.55)[20]。同樣國內(nèi)的1項研究顯示在06:00～11:59時間段內(nèi)發(fā)病可將病人決策就醫(yī)時間縮短在90 min內(nèi)(OR=0.517)[25]。Wu等[23]的研究表明,癥狀發(fā)作時和配偶或者其他重要的人一起會造成病人延遲(β=0.521，P=0.018)；但郭金成等[24]的研究顯示,病人發(fā)病時，如果周圍有人會縮短病人延遲時間在1 h內(nèi)(OR=0.27)。Burnett等[12]的研究得出已婚會縮短病人決定就醫(yī)時間(β=-0.29,P<0.003)的結(jié)果。汪雪玲等[28]的研究顯示處于工作狀態(tài)會引起決定就醫(yī)延遲(OR=1.659)。

2.3.3 臨床因素

2.3.3.1 胸痛程度及心肌梗死、糖尿病病史

4項研究[16,24,27-28]探討了嚴重胸痛對病人就醫(yī)延遲的影響，異質(zhì)性檢驗顯示P=0.28,I2=22%,采用固定效應模型行OR合并，結(jié)果嚴重胸痛合并OR=0.64，P<0.000 01，表明嚴重胸痛可縮短病人延遲時間。1項前瞻性研究[20]運用Logistic回歸分析結(jié)果顯示，胸痛水平至少為7級時同樣也縮短就醫(yī)延遲決定時間(OR=1.52)；另有2項研究[15,23]采用多元回歸分析，更低的胸痛強度是病人就醫(yī)延遲的預測因素(β=-0.06，P<0.001),更嚴重的胸痛與短的病人就醫(yī)延遲有關(guān)(β=-0.128，P<0.009)。3項研究[25-27]均采用了Logistic回歸分析，OR值分別是0.397，2.016，7.532。黃東輝等[25]的研究顯示有心肌梗死病史的病人可縮短決策時間，而其他2項研究[26-27]均表明有心肌梗死病史是病人延遲的獨立危險因素。2項研究[19,25]均研究了糖尿病史與病人決策延遲的關(guān)聯(lián)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗P=0.20,I2=38%，運用固定效應模型合并(總OR=1.33)，合并效應量有統(tǒng)計學意義，有糖尿病病史的病人決策延遲的風險是沒有此病史的1.33倍。

2.3.3.2 臨床其他因素

4項研究[16,24-26]運用Logistic回歸分析方法認為以下臨床特征是病人延遲的獨立預測因素，分別為癥狀間歇(OR=6.579)、癥狀轉(zhuǎn)好(OR=2.33)、高血脂(OR=2.535)、無暈厥發(fā)生(OR=0.253)、逐漸發(fā)病(OR=2.4)。2項研究[17,20]報道2類癥狀集(OR=0.367)、有前驅(qū)心絞痛(OR=0.177)、前壁心肌梗死(OR=1.22)；心臟驟停為首發(fā)癥狀(OR=2.27)均可縮短病人決定就醫(yī)的時間。Granot等[15]和Wu等[23]的研究采用多元回歸分析結(jié)果顯示更高的CPM反應(β=-0.04)及非典型癥狀(β=0.622)會造成病人就醫(yī)延遲。Kim等[17]的研究認為無血脂異常可縮短決定時間(P<0.05)。荷蘭Bouma等[10]的研究報告了Killip分級>1級可縮短病人延遲時間(P<0.05)。Trent等[21]的研究報告左心室功能(stroke distance)與病人延遲呈正相關(guān)。

2.3.4 認知與情感反應

將急性心肌梗死歸因于心臟原因是縮短病人就醫(yī)延遲的影響因素，Carney等[13]的研究運用Logistic回歸呈現(xiàn)了此結(jié)果(OR=4.404)；同樣，另2項研究[12,23]采用多元分析也認為將急性心肌梗死歸因于心臟原因可減少病人延遲時間(β值分別為-0.58，-0.594，P<0.05)；Dracup 等[14]的研究結(jié)果呈現(xiàn)了正確歸因會減少病人決策去醫(yī)院的時間(P=0.02)。而宋莉等[26]的研究認為，未正確對急性心肌梗死歸因可導致病人決定時間延長(OR=0.587)。

1項多元回歸分析認為更好地感知癥狀的嚴重性會減少病人決定尋求醫(yī)療幫助的時間(β=-0.21)[12]；汪雪玲等[27]的研究同樣顯示，病人在癥狀發(fā)生時認為癥狀嚴重是不延遲的獨立因素(OR=0.611)；Dracup等[14]的研究也報道了認為癥狀嚴重可減少病人就醫(yī)決策時間(P=0.01)。然而Kentsch 等[16]的研究結(jié)果顯示，不認為癥狀嚴重會使就醫(yī)延長時間(OR=2.47)。

Dracup等[14]的研究認為在癥狀發(fā)生時，病人害怕最終的結(jié)果及無法識別癥狀的嚴重性會導致其尋求醫(yī)療幫助時間延長(P<0.05)。2項研究[12,23]采用多元回歸分析結(jié)果顯示，尋求幫助時處于舒適狀態(tài)，感覺不能控制癥狀，有再灌注治療時間依賴性的意識可減少病人決定去醫(yī)院的時間(β值分別為-0.24，-0.11，-0.63)。Bleeker等[9]的研究顯示，擁有更多關(guān)于心血管疾病的知識與少的病人決策時間有關(guān)(P<0.05)。Dracup等[14]的研究結(jié)果表明，不擔心麻煩他人、不決定等癥狀消失是縮短病人延遲時間的獨立預測因素(OR值分別為2.04，2.67)。而郭金成等[24]的研究運用Logistic回歸分析結(jié)果，不愿打擾他人(OR=6.42)、等待癥狀消失(OR=6.46)會延長病人決定尋求醫(yī)療援助的時間。

2.3.5 態(tài)度與應對機制

2項研究[16,24]表明，服用止痛藥可限制病人決策就醫(yī)(OR值分別為2.01，15.97)；另1項研究[18]運用Spearman相關(guān)表明，病人就醫(yī)延遲與服用非處方藥呈正相關(guān)(r=0.25,P<0.001)；郭金成等[24]的研究表明，重視癥狀是縮短病人決策延遲的獨立預測因素(OR=0.19)；而Zegrean等[18]的研究表明，病人尋求醫(yī)療幫助的延遲與嘗試不去想癥狀呈正相關(guān)(r=0.25,P<0.001)。2項研究[9,16]表明尋求社會支持(P=0.047)及別人意見可促使病人早決定就醫(yī)(OR=0.46)。2項研究[27-28]報道了非自主來院可延長病人就醫(yī)時間(OR值分別為8.27，3.088)。Bleeker等[9]的研究結(jié)果顯示，積極解決問題及解決問題時保持冷靜可減少病人決策延誤時間(P<0.05)。Zegrean等[18]的研究運用Spearman相關(guān)系數(shù)得出病人延遲與睡覺、休息(r=0.31)、嘗試其他家庭措施(r=0.21)、做其他事以遠離癥狀(r=0.37)、從事正?；顒?r=0.32)、說服自己(r=0.33)呈正相關(guān)，均有統(tǒng)計學意義。3項研究均運用Logistic回歸分析結(jié)果，其中2項研究[16,26]顯示癥狀發(fā)生時，癥狀能耐受、病人想要等，均可延長決策時間(OR值分別為1.524，3.530)；Carney等[13]的研究表明，病人傾向于報告癥狀可減少病人決定尋求醫(yī)療幫助的時間(OR=0.821)。Wang等[22]的研究報告使用緊急療服務的病人決策時間更短(P<0.001 )

2.3.6 其他心理因素

來自荷蘭的Bleeker等[9]認為，急性心肌梗死發(fā)病時病人較小程度上否認有怨恨或生命衰竭可減少決定就醫(yī)的時間，而轉(zhuǎn)移的防御機制會導致病人就醫(yī)延遲，兩者均有統(tǒng)計學意義。Bunde等[11]采用多因素分析得出病人院前2周內(nèi)有抑郁和睡眠障礙、疲勞可預測病人決策延遲。英國Carney等[13]的研究結(jié)果表明健康價值(OR=1.284)和心理控制源的機遇控制型(OR=1.196)是縮短病人延遲的預測因素。美國的1項病例對照研究[12]顯示，與晚決定組相比，早決定組的病人報告更多的焦慮與沮喪。

3 討論

年齡>55歲的病人更易延遲決定去醫(yī)院，可能與這個年齡段的病人經(jīng)常獨居、基礎(chǔ)疾病太多導致急性心肌梗死發(fā)生時難以辨認[5]。和男性相比，女性在決定就醫(yī)時更易延遲，可能和女性忍耐性強有關(guān)。學歷越高，病人越不易延遲尋求醫(yī)療幫助，可能高學歷的病人同時關(guān)注更多的疾病知識。在發(fā)病時，經(jīng)濟狀況好及有醫(yī)療保險的病人會積極就醫(yī)。病人發(fā)病時在家可延長決策就醫(yī)時間，病人工作時發(fā)病也會導致決策延遲，可能與病人不想因病耽誤工作有關(guān)。白天發(fā)病、周圍有人、已婚可促使病人積極就醫(yī)，可能與家人的催促有關(guān)。臨床因素中嚴重胸痛、2類癥狀集、有前驅(qū)心絞痛、前壁心肌梗死、無血脂異常、Killip分級>1級、心臟驟停為首發(fā)癥狀均可縮短病人延遲時間；而逐漸發(fā)病、癥狀間歇、癥狀好轉(zhuǎn)、高血脂、無暈厥發(fā)生、CPM、非典型癥狀、嚴重的左室功能會導致病人決定就醫(yī)時間延長。臨床表現(xiàn)與病人能否及時就醫(yī)密切相關(guān)，醫(yī)院與社區(qū)應多進行健康宣教，讓病人能識別常見的臨床癥狀。認知與情感因素中將急性心肌梗死歸因于心臟原因、認為癥狀嚴重、感覺不能控制癥狀、有時間依賴性的意識、有更多的心血管知識、不怕麻煩他人、不等癥狀消失均可減少病人決定就醫(yī)的時間。

病人重視癥狀、傾向于報告癥狀、尋求社會支持、使用緊急醫(yī)療服務會縮短病人決策就醫(yī)時間，而服用止痛藥、服用非處方藥病人想要等待造成病人決策延遲時間變長。病人在出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀時卻否認或轉(zhuǎn)移自己的真實病情，這樣會造成決定就醫(yī)延遲。院前2周內(nèi)有抑郁、睡眠障礙、疲勞也是病人延遲的預測因素，因而關(guān)注急性心肌梗死病人的心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量尤為重要。高的健康價值評分可延長病人做出就醫(yī)決定的時間，這可能是更高健康價值評分的病人考慮得太多，而耽誤了及時就醫(yī)。心理控制源的機遇控制類型評分越高的病人喜歡把急性心肌梗死發(fā)病歸為運氣，這就導致病人不會主動決定尋求醫(yī)療幫助[13]。