唐光明，楊 娜，雷云宏，劉靜蘭，劉 瓊，胡海燕，陳敏敏，姚 青，王 妮，陳琛琛，田 飛，胡傳軍，李子鋒，肖文武，劉 玲

重癥監(jiān)護病房(ICU)病人的病情比較復(fù)雜，ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是指ICU 病人在沒有明確原因的情況下，出現(xiàn)肌肉功能和急性神經(jīng)損傷或缺失，包括危重病性肌病、多發(fā)性神經(jīng)性肌病，也可能兩者同時存在的危重病性神經(jīng)肌肉癥。ICU-AW會導(dǎo)致病人難以擺脫呼吸機，削弱肌肉耐力和有氧能力的恢復(fù)，延長ICU住院時間，降低生活質(zhì)量。近些年，早期康復(fù)在國內(nèi)外研究應(yīng)用較多，對ICU病人有較為積極的影響作用[1]。關(guān)于早期康復(fù)開展時間，Jones等[2]研究在病人入院24 h內(nèi)進行早期康復(fù)介入，Routsi等[3]研究在病人入住ICU 24～48 h開始，Morris等[4]研究在病人氣管插管48 h內(nèi)進行。研究結(jié)果表明，早期康復(fù)的時間沒有限制，可在病人進入ICU、病情穩(wěn)定后根據(jù)病人具體的情況，排除疾病的急性期及不穩(wěn)定期即可盡早地進行早期康復(fù)的介入。關(guān)于早期康復(fù)的安全性，Bourdin等[5]在20個綜合ICU對20例重癥病人實施425次早期康復(fù)干預(yù)；俞萍等[6]研究對45例ICU 機械通氣病人進行早期康復(fù)，結(jié)果顯示ICU病人實施早期康復(fù)是安全的。Castro-Avila等[7]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，盡管與常規(guī)護理相比，早期康復(fù)似乎可以改善病人的步行能力,然而由于該研究納入的樣本量受限，所納入文獻缺乏亞洲及中國的研究，更多的正在進行的研究可能被遺漏。本研究補充了2015年—2019年最新的相關(guān)研究，納入了8篇中國的研究成果，以獲得更多有關(guān)危重病人早期康復(fù)研究結(jié)果，從肌力(MRC-score)、ICU住院時間、機械通氣時間、ICU-AW發(fā)病率、生活自理能力得分5個結(jié)局指標綜合討論早期康復(fù)對于ICU重癥病人的影響，研究結(jié)果更豐富、更具有代表性。有研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)通過循序漸進地給予病人協(xié)助和指導(dǎo)，包括良肢位擺放、床上體位變換、呼吸功能訓(xùn)練、被動肢體活動和理療、皮膚護理、膀胱和直腸功能康復(fù)等[8]。對重癥病人實施早期康復(fù)治療，可有效改善病人肌力狀態(tài)，縮短機械通氣時間，縮短ICU住院時間，預(yù)防ICU-AW并發(fā)癥的發(fā)生,從而提升重癥病人生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗或隊列研究。

1.1.2 研究對象

年齡≥18歲的ICU重癥病人。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗組在入住ICU病情穩(wěn)定后根據(jù)病人具體的情況，排除疾病的急性期及不穩(wěn)定期盡早地進行早期康復(fù)干預(yù)，干預(yù)措施包括被動運動、主動活動、呼吸功能鍛煉、神經(jīng)肌肉電刺激或腳踏車以及床旁椅上坐位練習(xí)和輔助步行(早期康復(fù)措施根據(jù)病人病程和耐受情況循序漸進開展)；對照組采用常規(guī)治療和護理方法，包括密切監(jiān)測病人生命體征、控制感染、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等。

1.1.4 結(jié)局指標

肌力、ICU住院時間、機械通氣時間、ICU-AW發(fā)病率、生活自理能力得分。

1.1.5 排除標準

①重復(fù)發(fā)表；②無法獲取全文及無法提取數(shù)據(jù)；③研究對象為非重癥病人；④未包含所研究結(jié)局指標。

1.2 檢索策略

中文文獻以早期康復(fù)、生活質(zhì)量、重癥病人為檢索詞檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。英文文獻以rehabilitation， habilitation，quality of life，life quality，health-related quality of life，health related quality of life，HRQOL，ICU，ICU patient檢索PubMed、the Cochrane Library。檢索時間為建庫至2019年6月30日，同時根據(jù)參考文獻手動檢索進一步補充。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 rehabilitation(MeSH)

#2 rehabilitation OR habilitation(all fields)

#3 quality of life OR life quality OR health-related quality of life OR health related quality of life OR HRQOL(all fields)

#4 ICU OR ICU patient(all fields)

#5 #1OR#2AND#3AND#4

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者首先根據(jù)納入和排除標準獨立對檢索到的文獻進行初步篩選。隨機對照試驗根據(jù)Cochrane風(fēng)險偏倚評價工具進行質(zhì)量評價，隊列研究根據(jù)紐卡斯?fàn)栦滋A量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行質(zhì)量評價，然后交叉核對，對有爭議的文獻由第3方評價后通過討論求得統(tǒng)一。2名研究者分別提取納入文獻的相關(guān)信息，如作者地區(qū)、研究設(shè)計、研究對象例數(shù)、護理干預(yù)、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由于所納入研究均為隨機對照試驗，因此，使用Cochrane風(fēng)險偏倚質(zhì)量評價表進行文獻質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括7個方面：①隨機序列的產(chǎn)生(選擇偏倚)；②盲法分配(選擇偏倚)；③所有研究參與者和人員采用盲法(執(zhí)行偏倚)；④結(jié)果評估的盲法(觀察偏倚)；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性(失訪偏倚)；⑥選擇報道(報告偏倚)；⑦其他。評價標準：若納入研究符合以上全部標準,表示發(fā)生偏倚的可能性小,文獻質(zhì)量評價為A；若部分符合上述標準，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻質(zhì)量評價為B；若完全不符合上述標準，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻質(zhì)量評價為C。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析，通過χ2檢驗并結(jié)合I2定量分析確定研究間異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%，認為研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%。認為研究間異質(zhì)性較大，臨床上判斷各研究間具有一致性需要進行合并時，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，若無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

文獻檢索結(jié)果初檢獲得相關(guān)文獻496篇，其中PubMed 393篇,the Cochrane Library 0篇,CNKI 29篇,WanFang Data 43篇,VIP Data 31篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入16篇[8-23]隨機對照試驗文獻，涉及1 433例病人。文獻篩選過程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價(見表2、圖2)

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量特征

圖2 納入文獻偏倚風(fēng)險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肌力

5篇[8-9,11,15,20]文獻報道了早期康復(fù)對重癥病人肌力的影響，其中Kayambu等[11]報道了中期審查樣本丟失8例，最終獲得樣本試驗組200例，對照組202例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.50，I2=0%，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人肌力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.02，95%CI(5.96,8.09)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組病人肌力(MRC-score)比較的Meta分析

2.4.2 ICU-AW發(fā)生情況

4篇[8-9,12,16]文獻報道了早期康復(fù)對重癥病人ICU-AW發(fā)生情況的影響，試驗組231例，對照組217例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.003，I2=66%，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人ICU-AW發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]，見圖4。

圖4 兩組病人ICU-AW發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.3 日常生活能力

8篇[9-10,13,16-17,21-23]文獻報道了早期康復(fù)對重癥病人生活自理能力的影響，試驗組312例，對照組311例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果P<0.000 01，I2=85%，該研究異質(zhì)性較大，排除1篇低質(zhì)量文獻[9]后異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.000 2，I2=78%，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析結(jié)果顯示：試驗組病人日常生活能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.24，95%CI(0.85,1.63)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 兩組病人生活自理能力比較的Meta分析

2.4.4 機械通氣時間

7篇[13-14,16,18-20,22]文獻報道了早期康復(fù)對重癥病人機械通氣時間的影響，試驗組300例，對照組306例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果P<0.000 01，I2=93%，受樣本量限制通過單項排除文獻所得異質(zhì)性結(jié)果無明顯變化，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人機械通氣時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.78，95%CI(-2.49,-1.07)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6 兩組病人機械通氣時間比較的Meta分析

2.4.5 ICU住院時間

8篇[12-14,16,18-20,22]文獻報道了早期康復(fù)對重癥病人ICU住院時間的影響，試驗組435例，對照組438例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果(P<0.000 01，I2=91%)，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人ICU住院時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.23，95%CI(-1.73,-0.74)，P<0.000 01]。兩組病人ICU住院時間按研究國家進行中外亞組分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性與不分亞組時相同，表明各亞組間不存在異質(zhì)性。說明不同的國家不是造成本研究異質(zhì)性的原因。詳見圖7。

圖7 兩組病人ICU住院時間亞組分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入16項研究，總病人例數(shù)1 433例，所納入的研究均對兩組病人的年齡和性別進行了比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對所有納入的研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，結(jié)果顯示本研究所納入的研究質(zhì)量較高。之前Castro-Avila等[7]就早期康復(fù)對重癥病人生活質(zhì)量的影響效果進行Meta分析，結(jié)果提示早期康復(fù)似乎可以改善病人的步行能力,然而納入研究樣本量和地域受限。本研究在其基礎(chǔ)上補充了2015年—2019年最新的相關(guān)研究，納入了8篇中國的研究成果以獲得更多有關(guān)危重病人早期康復(fù)的潛在益處的數(shù)據(jù)研究，使得本研究結(jié)果得以更新和擴展，結(jié)果可信度增加。

局限性：①所納入研究關(guān)于常規(guī)護理和早期康復(fù)的定義各不相同，關(guān)于早期康復(fù)的干預(yù)措施實施頻率、持續(xù)時間、強度和開始時間不完全一致。②使用的評估工具和評估時間不同，研究結(jié)果和說服力仍有待更高質(zhì)量的研究證實。③敏感性分析ICU-AW發(fā)生率和肌力所納入的研究樣本量較少，各個研究之間存在異質(zhì)性，有待更多的擴大樣本量的研究。

3.2 早期康復(fù)可以有效改善重癥病人肌力水平、減少ICU-AW的發(fā)生

ICU住院病人由于機械通氣和長時間臥床,20%～30%的病人出現(xiàn)骨骼肌功能失調(diào)及萎縮,骨骼肌功能失調(diào)是病人的運動耐力及生活能力降低的直接影響因素[23]。有研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)可以促進肌肉蛋白質(zhì)合成，減少肌肉蛋白分解代謝，降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)從而增強肌肉耐受力、防止肌肉萎縮[24]。Vivodtzev等[25]研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)組平均肌肉收縮力為(97±71)分，常規(guī)護理組病人平均肌肉收縮力為(36±34)分，研究結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)；本研究表明試驗組病人肌力高于對照組，結(jié)果與之前研究一致，說明早期康復(fù)對于ICU住院病人的肌力恢復(fù)有著重要的影響。

ICU-AW發(fā)生的危險因素是多方面的:Coker等[26]研究發(fā)現(xiàn)，長期臥床或制動和鎮(zhèn)靜藥物的使用導(dǎo)致整體肌肉含量、肌力及身體機能下降；全身炎癥反應(yīng)，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6(IL-6)等激活蛋白酶分解途徑,增加肌細胞蛋白分解代謝,導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生；高血糖對神經(jīng)及肌肉系統(tǒng)的毒性作用及多臟器功能不全、嚴重膿毒癥或者休克均是ICU-AW發(fā)生的危險因素。Cabrera-Serrano等[27]研究證實早期康復(fù)可以有效地預(yù)防ICU-AW。本研究表明，試驗組病人ICU-AW發(fā)生率低于對照組，結(jié)果與之前研究一致，說明早期康復(fù)可以有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。

3.3 早期康復(fù)可以提升病人生活自理能力

自理能力是評估病人生活質(zhì)量的重要指標,通常使用BI評分[27]，肌力在一定程度上決定了生活自理能力,本研究試驗組肌力恢復(fù)較快,具備一定的自我照護能力,因此BI也較對照組高；早期康復(fù)過程對病人的非語言溝通 (觸摸)和語言溝通能減輕病人焦慮、疼痛,幫助樹立戰(zhàn)勝疾病信心等,促進病人舒適,幫助機體的恢復(fù),同時提高病人滿意度。本研究試驗組病人的BI 評分顯著高于對照組，與吳華煉等[28]研究結(jié)果一致，表明早期康復(fù)可以有效提升病人日常生活能力。

3.4 早期康復(fù)可以縮短重癥病人機械通氣時間和ICU住院時間

Hashem等[29]研究報道:早期康復(fù)可以減少墜積性肺炎、肌力減退等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也會縮短拔除氣管插管時間，減少ICU住院治療時間；Bailey等[30]對于早期康復(fù)的安全性研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)對于多器官功能衰竭和機械通氣的重癥病人也是安全的。本研究表明，試驗組病人機械通氣時間和ICU住院時間均低于常規(guī)組，結(jié)果與之前研究一致，說明早期康復(fù)可以縮短重癥病人機械通氣時間和ICU住院時間。

4 小結(jié)

綜上所述，早期康復(fù)能有效改善重癥病人肌力水平，減少機械通氣時間，縮短ICU住院日，降低ICU-AW發(fā)生率，從而提升重癥病人生活質(zhì)量。本研究中納入文獻未報道早期康復(fù)過程中重癥病人的不良反應(yīng)和相關(guān)不良事件，關(guān)于重癥病人科學(xué)安全的早期康復(fù)方案設(shè)計還需進一步大樣本進行研究。