李娜娜 張玉英 尹秋萍

[摘要] 目的 探討超聲造影（CEUS）評分聯(lián)合超聲組織觸診技術(shù)對甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）4類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。 方法 選取青海省人民醫(yī)院常規(guī)超聲歸納為TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)患者62例為研究對象，術(shù)前行CEUS、聲觸診組織成像技術(shù)（VTI）以及聲觸診組織成像和定量技術(shù)（VTIQ）并獲得剪切波速度（SWV），以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制受試者工作特征曲線，對比曲線下面積（AUC），評價三種方法單一應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用對TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的診斷價值。 結(jié)果 共計(jì)66個結(jié)節(jié)，惡性45個，良性21個。以4分為CEUS評分截?cái)嘀?，敏感性、特異性、?zhǔn)確性分別為86.7%、81.0%、84.8%;以Ⅳ級為VTI截?cái)嘀?，敏感性、特異性、?zhǔn)確性分別為84.4%、81.0%、83.3%;VTIQ技術(shù)中以SWV平均值2.70 m/s為截?cái)嘀?，敏感性、特異性、?zhǔn)確性分別為80.0%、85.7%、81.8%;三種方法聯(lián)合應(yīng)用的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.3%、85.7%、90.9%。聯(lián)合方法、CEUS評分、VTIQ技術(shù)及VTI的AUC分別為0.952、0.874、0.847、0.800。聯(lián)合方法AUC最大，且聯(lián)合方法的敏感性、準(zhǔn)確性均較單一方法高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 CEUS評分聯(lián)合VTI及VTIQ可顯著提高對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，為惡性結(jié)節(jié)的檢出提供影像參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影;彈性成像;甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng);甲狀腺結(jié)節(jié)

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0140-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） score combined with ultrasound tissue palpation in thyroid imaging report and data system （TI-RADS） type 4 thyroid nodule. Methods A total of 62 patients with thyroid nodules of TI-RADS type 4 in Qinghai Provincial People′s Hospital were selected as the research objects. CEUS， virtual touch tissue imaging （VTI） and virtual touch tissue imaging quantification （VTIQ） were performed preoperatively and shear wave velocity （SWV） was obtained. The receiver operating characteristic curve was drawn with pathology results as the gold standard， and the area under the curve （AUC） was compared to evaluate the diagnostic value of single application and combined application of the three methods for TI-RADS type 4 nodules. Results There were 66 nodules， 45 malignant nodules and 21 benign nodules. The cutoff value of CEUS score was four scores， and the sensitivity， specificity and accuracy were 86.7%， 81.0% and 84.8%， respectively. Ⅳ level for VTI cutoff value， sensitivity， specificity and accuracy were 84.4%， 81.0% and 83.3%， respectively. The average value of SWV in VTIQ technology was 2.70 m/s as the cutoff value and the sensitivity， specificity and accuracy were 80.0%， 85.7% and 81.8%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of the combined application of the three methods were 93.3%， 85.7% and 90.9%， respectively. The AUC of the combination method， CEUS score， VTIQ technique and VTI were 0.952， 0.874， 0.847 and 0.800， respectively. The AUC of the combined method was the largest， and the sensitivity and accuracy of the combined method were higher than those of the single method， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion CEUS score combined with VTI and VTIQ can significantly improve the determination of the thyroid nodule nature of TI-RADS 4， providing an imaging reference for the detection of malignant nodules.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound; Elastography; Thyroid imaging reporting and data system; Thyroid nodule

有研究顯示在北美4%～7%的成年人患有甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。2017年美國放射學(xué)會（American college of radiology，ACR）提出新的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）[2]，對甲狀腺結(jié)節(jié)的分類更具體化，但4類結(jié)節(jié)為可疑結(jié)節(jié)，惡性比例為33.33%～80.95%[3]，范圍跨度大，良惡性結(jié)節(jié)超聲圖像存在重疊性。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和超聲組織觸診技術(shù)有助于鑒別良惡性結(jié)節(jié)[4]。本研究旨在比較CEUS評分、聲觸診組織成像技術(shù)（virtual touch tissue imaging，VTI）和聲觸診組織成像和定量技術(shù)（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）單獨(dú)應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用對TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年11月—2019年12月青海省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）常規(guī)超聲歸類為TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者62例（共66個結(jié)節(jié)），女42例，男20例;年齡18～64歲，平均（36.95±10.54）歲。所有結(jié)節(jié)直徑為1～2 cm，均有病理結(jié)果。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者對研究知情同意并簽署了同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用2017版ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，對結(jié)節(jié)成分、回聲、形狀、邊緣及局灶性強(qiáng)回聲進(jìn)行評估，給予相應(yīng)分值，相加之和為總得分。其中4～6分為TI-RADS 4類結(jié)節(jié)被納入本研究。見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有超聲造影禁忌癥者;有嚴(yán)重彌漫性病變者。

1.2 儀器和方法

①采用西門子Acuson OXANA 3超聲診斷儀，探頭頻率為4～9 MHz。造影劑為聲諾維（SonoVue，意大利Bracco公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：180108），造影劑中加入5 mL 0.9%氯化鈉，搖晃20 s配置成懸浮液備用。

②患者暴露頸前區(qū)行常規(guī)超聲檢查，觀察并記錄結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、成分、回聲、邊緣、形態(tài)、有無強(qiáng)回聲等，根據(jù)ACR TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。啟動Contrast軟件進(jìn)入造影模式，聚焦置于病灶后緣，機(jī)械指數(shù)0.05～0.08，固定探頭，囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 mL懸浮液，隨后注入5.0 mL 0.9%氯化鈉沖洗，持續(xù)1～2 min。然后進(jìn)入VTI模式，根據(jù)黑白顏色分布行硬度分級。最后調(diào)整到VTIQ模式，囑患者屏住呼吸，按Update鍵，可獲得多組剪切波速度（shear wave velocity，SWV），單位m/s，測量7次，取平均值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CEUS評分標(biāo)準(zhǔn)? 觀察結(jié)節(jié)有無低增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、無環(huán)狀增強(qiáng)、增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則、邊界不清及范圍增大，每項(xiàng)分別得1分，否則得0分，相加之和為總評分[5]。

1.3.2 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)? 三種方法聯(lián)合診斷采用串聯(lián)方式。三種方法均視為良性，則為良性;均視為惡性，則為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0和Medcalc統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制受試者工作特征（receiver operation characteristic，ROC）曲線，得出曲線下面積（area under curve，AUC）采用Z檢驗(yàn)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

62例患者共66個結(jié)節(jié)，均經(jīng)病理證實(shí)，惡性結(jié)節(jié)45個（乳頭狀癌40個、髓樣癌3個、濾泡癌2個）;良性結(jié)節(jié)21個（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9個、腺瘤8個、橋本結(jié)節(jié)4個）。

2.2 超聲檢查結(jié)果

2.2.1 CEUS結(jié)果? CEUS檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較見表2。當(dāng)約登指數(shù)最大，CEUS評分以4分為截?cái)嘀?，敏感性、特異性、?zhǔn)確性分別為86.7%、81.0%、84.8%。見表5。

2.2.2 VTI檢查結(jié)果? VTI檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較見表3。甲狀腺乳頭狀癌的VTI圖見圖1。VTI單獨(dú)診斷TI-RADS 4類結(jié)節(jié)時，當(dāng)約登指數(shù)最大，Ⅳ級為惡性結(jié)節(jié)截?cái)嘀?，敏感性、特異性、?zhǔn)確性分別為84.4%、81.0%、83.3%。見表5。

2.2.3 VTIQ檢查結(jié)果? VTIQ檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較見表4。惡性結(jié)節(jié)SWV平均值（2.93±0.63）m/s，良性結(jié)節(jié)（2.20±0.39）m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 5.773，P < 0.05）。當(dāng)約登指數(shù)最大，2.70 m/s為惡性結(jié)節(jié)截?cái)嘀?，敏感性、特異性、?zhǔn)確性分別為80.0%、85.7%、81.8%。見表5。

2.2.4 CEUS評分、VTI和VTIQ聯(lián)合診斷結(jié)果? 聯(lián)合診斷TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.3%、85.7%、90.9%。見表5。

2.3 多種方法診斷效能比較

聯(lián)合方法的敏感性、準(zhǔn)確性均較單一方法高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。三種單一方法敏感性、準(zhǔn)確性兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。不同方法ROC曲線AUC大小排序?yàn)槁?lián)合方法>CEUS評分>VTIQ>VTI，聯(lián)合方法AUC值分別與CEUS評分、VTIQ及VTI相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 2.723、2.006、2.687，均P < 0.05）。見表5。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)很常見，體檢中有50%～60%人患病[6]。CEUS結(jié)果的敏感性、特異性分別為86.7%和81.0%，這與張蕾等[7]研究相似。CEUS評分準(zhǔn)確診斷39個惡性結(jié)節(jié)，17個良性結(jié)節(jié)，漏診6個，誤診4個。漏診原因分析：①甲狀腺濾泡癌呈高分化小浸潤，有包膜，與濾泡性腺瘤鑒別困難[8-9];②髓樣癌有惡性結(jié)節(jié)的一般特性，但當(dāng)體積較大時反而其邊界清、形態(tài)規(guī)則[10]，易引起漏診;③部分乳頭狀癌合并結(jié)甲，結(jié)甲體積大，對惡性結(jié)節(jié)有所覆蓋。誤診原因可能是橋本甲狀腺炎臨床分期多，濾泡上皮增生、退變及結(jié)締組織增生等使超聲表現(xiàn)繁多，增加了對結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的難度[11-14]。

本研究得出VTI對惡性結(jié)節(jié)的截?cái)嘀禐棰艏墸舾行?、特異性和?zhǔn)確性分別為84.4%、81.0%和83.3%，與研究結(jié)果[15-16]較為一致。VTI準(zhǔn)確診斷38個惡性結(jié)節(jié)，7個漏診，全部為乳頭狀癌，部分合并橋本結(jié)節(jié)。當(dāng)甲狀腺癌與橋本共存時腺體通常較正常腺體堅(jiān)硬[17]，此時測量硬度會低估惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險性。在本研究中伴粗大鈣化（>2 mm）結(jié)節(jié)共16個，誤診1個，誤診率為6.25%;伴微鈣化（≤2 mm）共21個，誤診2個，誤診率為9.52%?？梢奦TI對微鈣化結(jié)節(jié)誤診率較高，與孔德華等[18]結(jié)果不一致，可能是納入的研究對象不同。另1個誤診是由于結(jié)節(jié)位于峽部，受氣管及筋膜等影響[18]。惡性結(jié)節(jié)質(zhì)硬，SWV平均值大于良性結(jié)節(jié)，與國外研究[19]一致。VTIQ截?cái)嘀禐?.70 m/s，與吳墅等[20]報道基本相同，但低于先前研究[21]，可能與納入結(jié)節(jié)大小有關(guān)，本研究結(jié)節(jié)為1～2 cm，范圍較局限。

聯(lián)合方法的敏感性、準(zhǔn)確性均較單一方法高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），聯(lián)合方法、CEUS評分、VTI和VTIQ技術(shù)AUC分別為0.952、0.874、0.800和0.847，三種方法均對TI-RADS 4類結(jié)節(jié)有診斷價值，但聯(lián)合方法的AUC最大，對惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率最高，即聯(lián)合方法與單一方法比較明顯提高了診斷效能，值得推薦于臨床。

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