宋靜雯　梁潔　王麗芳　梁華　黃曉波　譚繼磊　韋琴

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)腔內(nèi)心電圖定位法對(duì)新生兒經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的定位效果。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、Cochrane Library、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年8月。搜索符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 本研究共納入文獻(xiàn)16篇，2052例患兒。meta分析顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（OR = 0.37，95%CI：0.24～0.58，P < 0.000 01）。觀察組尖端定位準(zhǔn)確率高于對(duì)照組（OR = 5.65，95%CI：2.72～11.77，P < 0.000 01）。觀察組一次性到位率高于對(duì)照組（OR = 4.85，95%CI：3.20～7.36，P < 0.000 01）。 結(jié)論 腔內(nèi)心電圖定位法在新生兒PICC置管的定位效果優(yōu)于體表測(cè)量法，能夠提高一次性到位率、尖端定位準(zhǔn)確率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腔內(nèi)心電圖;外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管;新生兒;meta分析

[中圖分類號(hào)] R473.72 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（c）-0103-05

Meta analysis of the effect of intracavitary electrocardiogram on placement of PICC in neonates

SONG Jingwen1 ? LIANG Jie2 ? WANG Lifang3 ? LIANG Hua2 ? HUANG Xiaobo3 ? TAN Jilei1 ? WEI Qin4

1.The First Clinical Medical School， Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530000， China; 2.Department of Neonatology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530000， China; 3.Pediatric Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530000， China; 4.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of intracavitary electrocardiogram position on peripherally inserted central venous catheters （PICC） in neonates. Methods CNKI， Wanfang， VIP， Cochrane Library， PubMed， Web of Science databases were searched by computer. The retrieval time was from database construction to August 2019. Randomised controlled trials that met the inclusion criteria were searched， and meta analysis was performed using RevMan5.3 software. Results A total of 16 references were included in this study， including 2052 neonates meta analysis showed that the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （OR = 0.37， 95%CI： 0.24-0.58， P < 0.000 01）. The tip positioning accuracy of the observation group was higher than that of the control group （OR = 5.65， 95%CI： 2.72-11.77， P < 0.000 01）. The one-time arrival rate in the observation group was higher than that in the control group （OR = 4.85， 95%CI： 3.20-7.36， P < 0.000 01）. Conclusion Intracavitary electrocardiogram positioning method is better than body surface measurement method， which can improve the one-time arrival rate， tip positioning accuracy and reduce the incidence of complications.

[Key words] Intracavitary electrocardiogram; Peripherally inserted central venous catheters; Neonates; Meta analysis

經(jīng)外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的使用在危重早產(chǎn)兒的救治中取得了良好的效果。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)對(duì)PICC的定位[1]要求是：上腔靜脈或下腔靜脈靠近與右心房上壁交界處為新生兒PICC尖端的最佳位置。近年來(lái)成人PICC植入已逐步采用腔內(nèi)心電圖定位[2]，在置管過(guò)程中通過(guò)觀察心電圖P波的特征性判斷導(dǎo)管尖端位置[3]。本研究選取國(guó)內(nèi)外應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位法和體表測(cè)量法的新生兒PICC置管的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，比較定位效果，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、Cochrane Library、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。中文關(guān)鍵詞：腔內(nèi)心電圖，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管定位，新生兒;英文關(guān)鍵詞：intracavitary-electrocardiogram，Peripher-allyinsertedcetralcatheters，PICC，Neonates，Tip position。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年8月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間行PICC置管的新生兒;②患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;③研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察組（腔內(nèi)心電圖定位）和對(duì)照組（體表測(cè)量定位）置管后均使用X線確認(rèn)定位;④語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究者獨(dú)立篩選提取資料并交叉核對(duì)，出現(xiàn)分歧由專業(yè)人士協(xié)助判別。研究資料的提取包括第一作者及發(fā)表時(shí)間、樣本量、導(dǎo)管類型、胎齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrane 5.3隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)方法、是否做到分配隱藏、是否盲法（本研究是否盲法對(duì)結(jié)果無(wú)影響，因此在表2中不單獨(dú)列出）、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)是否完整、有無(wú)選擇性報(bào)告、有無(wú)偏倚來(lái)源。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）作為統(tǒng)計(jì)量，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行分析，P > 0.10，I2 < 50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型;P ≤ 0.10，I2 > 50%時(shí)排除導(dǎo)致異質(zhì)性高的文獻(xiàn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究最終納入16篇[4-19]文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)15篇[5-19]，英文文獻(xiàn)1篇[4]。見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

16篇[4-19]文獻(xiàn)共納入2052例患兒，其中觀察組1032例、對(duì)照組1020例，見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)，見表2。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較及偏倚結(jié)果 ?8篇[4，8-10，13，15-16，18]評(píng)價(jià)了兩組并發(fā)癥的發(fā)生率，異質(zhì)性結(jié)果P = 0.43，I2 = 0%，選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[4.94%（31/627）]低于對(duì)照組[12.12%（76/627）]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.37，95%CI：0.24～0.58，P < 0.000 01）。見圖2。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，漏斗圖基本對(duì)稱，提示無(wú)明確的發(fā)表偏倚[20]。見圖3。

2.2.2 兩組尖端定位準(zhǔn)確率比較 ?5篇[7，12-13，18-19]評(píng)價(jià)了兩組尖端定位的準(zhǔn)確率，因I2 = 56%排除王婷等[12]研究后，4篇[7，13，18-19]異質(zhì)性結(jié)果P = 0.80，I2 = 0%，選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，觀察組尖端定位準(zhǔn)確率[91.27%（115/126）]高于對(duì)照組[65.22%（75/115）]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 5.65，95%CI：2.72～11.77，P < 0.000 01）。見圖4。

2.2.3 兩組一次性到位率比較 ?10篇[4-6，8-11，14-15，17]評(píng)價(jià)了兩組一次性到位率，異質(zhì)性結(jié)果為P = 0.90，I2 = 0%，選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，觀察組一次性到位率[93.95%（528/562）]高于對(duì)照組[77.76%（437/562）]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 4.85，95%CI：3.20～7.36，P < 0.000 01）。見圖5。

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電圖定位法能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高尖端定位準(zhǔn)確率及一次性到位率

meta分析結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 01）;尖端定位準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 01）;一次性到位率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 01）。這可能與對(duì)照組無(wú)法一次性成功定位而導(dǎo)致導(dǎo)管在血管中反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。PICC置管長(zhǎng)度過(guò)短容易導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎;過(guò)深容易進(jìn)入右心房，可能引起心律失常[21]。PICC導(dǎo)管尖端異位于右側(cè)第1～2肋間時(shí)易發(fā)生胸腔積液[22]，而腔內(nèi)心電圖定位法能減少置管位置不當(dāng)引起的肢體腫脹、液體滲漏等并發(fā)癥[23]。腔內(nèi)心電圖技術(shù)可實(shí)時(shí)觀察PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管尖端所在位置[24]，根據(jù)P波形態(tài)確定導(dǎo)管尖端的最佳位置，提高定位準(zhǔn)確率及一次性到位率。

3.2 腔內(nèi)心電圖定位法對(duì)于新生兒的安全性

腔內(nèi)心電圖定位法實(shí)施方便、定位準(zhǔn)確率高，適用于無(wú)先天性心臟器質(zhì)病變以及心肺功能不全的新生兒和嬰幼兒[25]。相關(guān)研究[26]認(rèn)為嚴(yán)重心律失?；虬惭b心臟起搏器的新生兒不適用該方法，同時(shí)有研究[27]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置會(huì)因?yàn)轶w重的變化而改變，如需繼續(xù)使用則需對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行重新定位，確保安全。

3.3 最終納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)及局限性

本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量均一，但對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)未作描述，在一定程度上影響meta分析結(jié)果的可靠性且均未提到在新生兒PICC置管過(guò)程中應(yīng)當(dāng)如何有效按壓患兒，保證患兒呈現(xiàn)清晰的P波形態(tài)，有待進(jìn)一步臨床研究。

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（收稿日期：2019-11-19）

[基金項(xiàng)目] 廣西壯族自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2016GXNS FAA380265）;廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20170628）;廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20190547）。

[作者簡(jiǎn)介] 宋靜雯（1988.7-），女，廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2018級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：兒科護(hù)理。

[通訊作者] 韋琴（1966.5-），女，主任護(hù)師，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部副主任;研究方向：兒科護(hù)理。