劉楊　張弢　熊緒成　陳義權(quán)　趙陽(yáng)　邵松

[摘要] 目的 探討兩種體位方法置入股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松患者近期并發(fā)癥與遠(yuǎn)期隨訪情況。 方法 選取2014年12月—2019年5月安徽省六安市中醫(yī)院骨傷四科收治的31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松患者92例進(jìn)行研究，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組46例。試驗(yàn)組取健側(cè)臥位下置入PFNA，對(duì)照組取仰臥位下置入PFNA。比較兩組一般資料、手術(shù)情況、近期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能和遠(yuǎn)期隨訪情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和近期并發(fā)癥總發(fā)生率少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。隨訪中，試驗(yàn)組46例中有3例病例脫落，剩43例，對(duì)照組46例中有4例病例脫落，剩余42例。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris功能評(píng)分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月兩組Harris功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后1、6個(gè)月Harris功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組手術(shù)失敗發(fā)生率和二次手術(shù)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 采取健側(cè)臥位下置入PFNA治療31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松可減少患者住院時(shí)間和近期并發(fā)癥發(fā)生率，可更早的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，縮短了下地負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折;骨質(zhì)疏松;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R68 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（c）-0093-05

Analysis of the recent complications and long-term follow-up of type 31-A2 intertrochanteric fracture patients with osteoporosis treated by PFNA implantation by two postural methods

LIU Yang1 ? ZHANG Chen1 ? XIONG Xucheng1 ? CHEN Yiquan1 ? ZHAO Yang1 ? SHAO Song2

1.The Fouth Department of Orthopedics and Traumatology， Lu′an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Anhui Province， Lu′an ?237000， China; 2.Department of Orthopedics， Lu′an People′s Hospita， Anhui Province， Lu′an ? 237000， China

[Abstract] Objective To investigate the proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） for treatment of type 31-A2 intertrochanteric fractures patients with osteoporosis by two postural approaches. Methods A total of 92 patients with type 31-A2 intertrochanteric fracture and osteoporosis admitted to the Fouth Department of Orthopedics and Traumatology， Lu′an Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2014 to May 2019 were selected for study， and they were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， with 46 patients in each group. In the experimental group， PFNA was placed in the healthy lateral position， while in the control group， PFNA was placed in the supine position. The two groups were compared for general information， surgical conditions， incidence of recent complications， length of hospital stay， hip function， and long-term follow-up. Results There was no significant difference in operation time between the two groups （P > 0.05）. The experimental group had less intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and total incidence of recent complications， and shorter the length of hospital stay than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. During follow-up， three of the 46 cases in the experimental group fell off， leaving 43 cases， and four of the 46 cases in the control group fell off， leaving 42 cases. Harris function score was higher in the two groups at each time point after surgery than before surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in Harris function scores between the two groups before and 12 months after surgery （P > 0.05）. Harris function scores one and six months after surgery in the experimental group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The weight bearing time and fracture healing time of the experimental group were shorter than those of the control group， and the incidence of fractures around internal fixation was lower than that of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical failure and secondary surgery between the two groups （P > 0.05）. Conclusion PFNA placement in lateral lying uninjured position for treatment of type 31-A2 intertrochanteric fracture with osteoporosis can reduce the length of hospital stay and the incidence of recent complications， restore hip function earlier， and shorten the time of underground loading and fracture healing.

[Key words] Type 31-A2 intertrochanteric fracture; Osteoporosis; Proximal femoral nail anti-rotation; Hip joint function

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的損傷[1]，其中最重要的分型是31-A2型[2]。隨著社會(huì)老齡化的加劇，其發(fā)病率越來(lái)越高[3]。而老年人由于器官功能退化及骨質(zhì)流失，多合并骨質(zhì)疏松[4]，因此，31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松越來(lái)越常見(jiàn)[5]，一般采用手術(shù)治療[6]。但骨質(zhì)疏松可削弱植入內(nèi)固定的質(zhì)量導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]，目前常用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定治療[8]，可減少骨折后臥床時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)患者行走能力[9]。但手術(shù)時(shí)采取的體位不同，對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)有很大影響[10]，是臨床上爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題。安徽省六安市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨傷四科通過(guò)觀察不同體位下行PFNA內(nèi)固定治療31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松的臨床資料，比較了不同體位時(shí)近期并發(fā)癥發(fā)生情況和遠(yuǎn)期隨訪情況?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨傷四科2014年12月—2019年5月收治的31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松患者92例為研究對(duì)象。本研究已經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片或CT檢查后確診為31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并合并骨質(zhì)疏松，診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];②年齡60～85歲;③身體狀況良好，臨床資料完整，可耐受手術(shù)，能配合試驗(yàn)過(guò)程。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下肢靜脈血栓形成或有多發(fā)病理性骨折者;②有急性腦梗死、血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;③有凝血功能異?；驀?yán)重的肝、腎功能不全者。

所有研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組46例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

兩組入院后測(cè)血壓、心率等項(xiàng)目，評(píng)估Harris評(píng)分。于第2天清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)凝血功能、血糖、肝功、腎功等項(xiàng)目，完善術(shù)前檢查和治療。兩組均實(shí)施PFNA內(nèi)固定治療，行全身或椎管內(nèi)麻醉。

試驗(yàn)組取健側(cè)臥位在手術(shù)操作床上。保持健側(cè)髖膝屈曲使得影像圖最佳。牽引復(fù)位后通過(guò)C形臂透視確認(rèn)復(fù)位滿意，由助手牽引保持復(fù)位狀態(tài)。行消毒鋪巾，從大轉(zhuǎn)子尖部至尾端做一3～4 cm的手術(shù)切口，暴露骨折部位，在該處置入導(dǎo)針，透視后確認(rèn)導(dǎo)針置入髓腔后擴(kuò)髓，把主釘沿導(dǎo)針置入髓腔，在瞄準(zhǔn)器定位下于側(cè)方沿著股骨頸方向插入導(dǎo)針，導(dǎo)針?lè)胖迷诠晒穷i1/3處，確認(rèn)深度合適后置入帶螺旋刀片的鎖釘并擰緊。滿意后通過(guò)導(dǎo)向器擰緊主尾帽，沖洗縫合切口。

對(duì)照組取仰臥位在手術(shù)牽引床上，閉合復(fù)位后通過(guò)透視確認(rèn)復(fù)位良好，在大轉(zhuǎn)子近端做手術(shù)切口。在X線透視下放置導(dǎo)針，開口擴(kuò)髓，把合適的主釘植入骨髓腔，然后透視觀察主釘位置，合適后在導(dǎo)向器引導(dǎo)下打進(jìn)螺旋刀片并在遠(yuǎn)端植入靜態(tài)的鎖定釘。完成后置入引流管，縫合切口。

兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、鈣、活性維生素D、低分子肝素等藥物，必要時(shí)給予非甾體類藥物止痛。術(shù)后第1天開始康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3 d影像學(xué)復(fù)查骨折復(fù)位和內(nèi)固定效果。

1.3 隨訪

出院后每個(gè)月進(jìn)行電話或門診隨訪1次，記錄患者病情變化并指導(dǎo)用藥，每3個(gè)月復(fù)查1次X線或CT，共隨訪12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量;②近期并發(fā)癥：為住院期間發(fā)生并發(fā)癥，包括髖關(guān)節(jié)疼痛、切口感染、泌尿道感染、肺部感染、下肢靜脈血栓;③住院時(shí)間;④治療前后髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前，術(shù)后1、6、12個(gè)月的Harris功能評(píng)分;⑤遠(yuǎn)期隨訪情況：為患者出院后情況，包括術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、手術(shù)失敗率、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生率和二次手術(shù)等情況。

Harris功能評(píng)分[12]：滿分為100分，>90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。包括髖關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)范圍、畸形、疼痛等方面，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多時(shí)間點(diǎn)比較采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況和住院時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。如表2。

2.2 兩組近期并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者近期并發(fā)癥總發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 隨訪情況

試驗(yàn)組46例患者中有1例因急性疾病去世、有2例在隨訪過(guò)程中失聯(lián);對(duì)照組46例患者中有4例失聯(lián)，均按病例脫落處理。最后試驗(yàn)組剩余43例，對(duì)照組剩余42例。

2.4 兩組Harris功能評(píng)分比較

兩組Harris功能評(píng)分組間和時(shí)間作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），兩組交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月Harris功能評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月兩組Harris功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后1、6個(gè)月Harris功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組遠(yuǎn)期隨訪情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組手術(shù)失敗和二次手術(shù)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松患者其手術(shù)內(nèi)固定后的骨質(zhì)把持力低于正?；颊撸F(xiàn)常用PFNA固定[13]。但隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，內(nèi)固定效果下降，出現(xiàn)固定釘脫落、二次手術(shù)或髖內(nèi)翻等情況，增加了肢體傷殘程度，降低了患者生存質(zhì)量[14]。如何降低術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生仍是研究熱點(diǎn)，而術(shù)中體位對(duì)此有很大影響，如何選擇體位臨床上仍存在較多分歧[15]。

PFNA配有一根股骨頸釘和一根抗螺旋刀片，股骨頸釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，主要用于固定，螺旋刀片通過(guò)打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片錨合力，防止骨折斷端縮短和旋轉(zhuǎn)移位[16-17]。觀察本研究結(jié)果，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和近期并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組。說(shuō)明兩種體位下置入PFNA所用的操作時(shí)間無(wú)差別，雖然仰臥位下對(duì)維持長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定性和減少助手輔助方面更理想，但是并未影響手術(shù)操作時(shí)間。但在健側(cè)臥位下置入PFNA治療31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松相比仰臥位時(shí)治療效果更好，明顯減少了術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間，也降低了近期并發(fā)癥發(fā)生率。主要是健側(cè)臥位下，患肢活動(dòng)更靈活，有利于牽引復(fù)位進(jìn)行[18]，且側(cè)臥位時(shí)用軟墊支撐下肢和髖關(guān)節(jié)，對(duì)解決矢狀面對(duì)位不良和骨折遠(yuǎn)端后移效果更好，有助于確定釘點(diǎn)和固定骨折部位[19]。側(cè)臥位時(shí)可更充分的暴露股骨大轉(zhuǎn)子，手術(shù)視野更廣，有利于手術(shù)操作，可減少創(chuàng)傷和出血量多，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[20]。而仰臥位時(shí)切口在側(cè)面，不利于改變體位，手術(shù)視野相當(dāng)狹窄[21]，增加了術(shù)者操作難度[22]。

在隨訪的12個(gè)月中，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris功能評(píng)分均高于術(shù)前;術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月兩組Harris功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后1、6個(gè)月Harris功能評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明健側(cè)臥位下置入PFNA相對(duì)于仰臥位下置入PFNA，其早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，但兩組術(shù)后12個(gè)月Harris功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示兩者在治療31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松后均能有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的功能。主要是因?yàn)榻?cè)臥位下手術(shù)操作視野更大、復(fù)位時(shí)對(duì)合更佳[23-24]，增強(qiáng)了單釘和螺旋刀對(duì)股骨頭把持力和股骨頭的固定強(qiáng)度[25-27]，增大了抗旋轉(zhuǎn)性能[28]，對(duì)伴骨質(zhì)疏松股骨的傷害更小，有助于患者更早康復(fù)鍛煉以促進(jìn)功能恢復(fù)[29-30]。試驗(yàn)組術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生率低于對(duì)照組。也提示了健側(cè)臥位下置入PFNA有助于患者早期髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，提前了患者術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。而兩組手術(shù)失敗發(fā)生率和二次手術(shù)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示兩種體位下置入PFNA對(duì)治療本病均有良好效果，手術(shù)失敗率和二次手術(shù)發(fā)生率較低。

綜上所述，采取健側(cè)臥位下置入PFNA治療31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松可減少患者住院時(shí)間和近期并發(fā)癥發(fā)生率，可更早的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，縮短了下地負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。

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（收稿日期：2020-06-01）