周 璇,王 瑞

（1.蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 73000；2.甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046）

關(guān)健詞：老年；慢性心力衰竭；血清D-二聚體水平；心力衰竭；相關(guān)性

心力衰竭，是指因?yàn)樾募」Ｋ?、炎癥、心肌病以及血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重等因素所致的心肌損傷，改變了心肌結(jié)構(gòu)與功能，造成心室泵血或者充盈功能低下[1]。臨床上，可能表現(xiàn)出乏力、呼吸困難、體液潴留等表現(xiàn)。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）就是說持續(xù)存在心力衰竭癥狀，可穩(wěn)定，可惡化，也可失代償。慢性心力衰竭，病死率約為40%，其中，6個(gè)月再次入院率高達(dá)30%～60%。慢性心力衰竭，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，可能與心臟擴(kuò)大、活動(dòng)減少、血液瘀滯、神經(jīng)內(nèi)分泌激活等因素有關(guān)[2]。血清D-二聚體（D-dimer）是一種纖維溶標(biāo)記物，其水平高低在評(píng)估急性靜脈血栓中占據(jù)著重要地位[3]。本文為了觀察老年慢性心力衰竭患者血清D-二聚體水平與心力衰竭的相關(guān)性，選擇100例患者進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年4月至2019年7月為時(shí)間段，選擇蘭州市第二人民醫(yī)院收治的100例老年慢性心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國《心力衰竭指南》[4]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞60歲，性別不限；（3）自愿參與本次研究，簽署有同意書；（4）本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參與研究者；（2）腫瘤等疾病；（3）血液系統(tǒng)疾病者；（4）呼吸衰竭以及肝腎功能衰竭者；（5）免疫系統(tǒng)疾病者；（6）年齡低于60歲者。本組100例患者中，57例男性，43例女性；年齡最小62歲，最大78歲，年齡均值（69.02±1.39）歲；37例缺血性心肌病，45例高血壓性心臟病，9例擴(kuò)張型心肌病，5例老年心臟瓣膜病，4例風(fēng)濕性心臟病。根據(jù)NYHA分級(jí)，100例患者分成三組，即Ⅱ級(jí)組（n=24）、Ⅲ級(jí)組（n=41）與Ⅳ級(jí)組（n=35），三組患者基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)胸部X線或胸部CT、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，詳細(xì)記錄患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。本研究100例患者均在入院后次日清晨，于空腹?fàn)顟B(tài)下，采集4mL靜脈血，離心處理，取血清，檢測(cè)血清D-dimer、NT-ProBNP。其中，采用ELISA法檢測(cè)血清D-dimer，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，血清D-dimer≥0.45 mg/L納入D-dimer升高組 （n=38），<0.45mg/L納入D-dimer正常組（n=62）。采用電化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)NT-ProBNP水平。半年后，隨訪統(tǒng)計(jì)患者心血管事件發(fā)生情況，包括病死情況、再次住院情況與心衰加重情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格中，采用SPSS20.0軟件予以處理。例（n）、百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，予以卡方（χ2）檢查；標(biāo)準(zhǔn)差±方差（±s）表示計(jì)數(shù)資料，予以t檢驗(yàn)；通過Spearman分析法，分析血清D-dimer與NT-ProBNP之間的相關(guān)性。檢驗(yàn)值P<0.05評(píng)定組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清D-dimer與NT-ProBNP及LVEF水平比較

比較顯示，Ⅳ級(jí)組D-dimer與NT-ProBNP水平比Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組高，且Ⅲ級(jí)組高于Ⅱ級(jí)組，數(shù)據(jù)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，Ⅱ級(jí)組LVEF水平高于Ⅲ級(jí)組、Ⅳ級(jí)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳細(xì)情況見表1。

表1 對(duì)比觀察不同NYHA分級(jí)組別的D-dimer與NT-ProBNP及LVEF

通過Spearman分析法，分析血清D-dimer與NTProBNP之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，老年慢性心力衰竭病人的血清D-dimer和NT-ProBNP水平之間呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系（r=0.675，P<0.05）。

2.2 心血管事件發(fā)生情況

比較顯示，D-dimer升高組心血管事件發(fā)生率高于D-dimer正常組，二組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 統(tǒng)計(jì)觀察患者的心血管事件發(fā)生情況【n，%】

3 討論

慢性心力衰竭，體現(xiàn)的是急慢性心血管疾病病理發(fā)展的終末階段，臨床上，治療效果欠佳，具有病死率高的特點(diǎn)[5]。慢性心力衰竭是老年人常見病，而且在我國人口老齡化趨勢(shì)加劇的背景下，老年慢性心力衰竭發(fā)生率逐年升高，影響老年人的晚年生活，降低生活質(zhì)量。目前，我們一般根據(jù)LVEF、低運(yùn)動(dòng)峰耗氧量、低血壓、心電圖QRS寬度、NYHA心功能分級(jí)、血肌酐水平、難治性水腫等對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估[6]。其中，D-dimer是纖維蛋白降解產(chǎn)物，如果血液循環(huán)中，形成有血栓，溶解時(shí)，血清D-dimer水平呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)，故此，可以根據(jù)血清D-dimer水平變化鑒別診斷肺動(dòng)脈栓塞與下肢深靜脈血栓等系列血栓性病癥。在D-dimer水平與冠心病相關(guān)性研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清D-dimer升高是導(dǎo)致冠心病發(fā)生心血管不良事件的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。也有研究表明，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷或者排除診斷中，血清D-dimer值變化也有重要意義，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人的血清D-dimer水平顯著升高。另外，血清D-dimer也可以作為判斷動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后血栓形成的一個(gè)標(biāo)志物[8]。故此，血清D-dimer在診斷血栓性疾病中意義非凡，而且可評(píng)估冠心病病人的預(yù)后。本文數(shù)據(jù)分析顯示，Ⅳ級(jí)組D-dimer與NTProBNP水平比Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組高，且Ⅲ級(jí)組高于Ⅱ級(jí)組（P<0.05）；Ⅱ級(jí)組LVEF水平高于Ⅲ級(jí)組、Ⅳ級(jí)組（P<0.05）。慢性心力衰竭患者的血清D-dimer水平和心功能NYHA分級(jí)密切相關(guān)，分級(jí)增加，而血清D-dimer升高。通過Spearman分析法分析顯示，慢性心力衰竭患者血清D-dimer和NT-ProBNP呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系，血清D-dimer升高，NT-ProBNP隨之升高。另外，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，血清D-dimer升高組心血管事件發(fā)生率高于血清D-dimer正常組 （P<0.05），提示血清D-dimer不僅和老年慢性心力衰竭患者的心力衰竭程度有關(guān)，而且在評(píng)估近期預(yù)后方面有重要意義。劉銳[9]《慢性心力衰竭病人血清D-二聚體含量與心衰程度的關(guān)系研究》選擇90例慢性心力衰竭患者且根據(jù)心功能進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示，Ⅱ級(jí)（n=24）D-二聚體均值（0.05±0.06）mg/L，Ⅲ級(jí)（n=28）D-二聚體水平均值（0.08±0.07）mg/L，Ⅳ級(jí)（n=38）D-二聚體均值（0.18±0.10）mg/L。余家玉[10]《慢性心力衰竭患者血清D-二聚體水平變化與心功能的相關(guān)性研究》選擇126例慢性心力衰竭患者進(jìn)行分析，結(jié)果，Ⅱ級(jí)組D-二聚體均值（0.32±0.15）mg/L，Ⅲ級(jí)組D-二聚體水平均值 （0.62±0.39）mg/L， Ⅳ級(jí)組D-二聚體水平均值（0.67±0.36）mg/L；D-dimer升高組心血管不良事件發(fā)生率45.10%（23/51）高于D-dimer正常組25.34%（19/75）。數(shù)據(jù)分析，本研究與劉銳、余家玉的研究基本吻合。

慢性心力衰竭，血清D-dimer水平是心血管事件的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其中，閾值是0.450mg/L。對(duì)于老年慢性心力衰竭，血清D-dimer升高的原因較多，主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）第一方面，慢性心力衰竭患者，伴有心室重構(gòu)現(xiàn)象，心肌收縮力和舒張功能減退，心腔與動(dòng)靜脈中血液瘀滯，加上糖尿病、高血壓及冠心病等系列原發(fā)病的影響，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙，造成血清D-dimer升高。（2）第二方面，由于慢性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，出現(xiàn)渦流，血液粘滯性明顯升高，容易形成血栓，升高血清D-dimer。（3）第三方面，嚴(yán)重慢性心力衰竭患者，組織缺氧癥狀明顯，紅細(xì)胞反應(yīng)性增加，血液黏稠度隨之升高，引起血清D-dimer水平升高。故此，建議那些血清D-dimer水平較高的慢性心力衰竭老年患者，加強(qiáng)抗凝干預(yù)，預(yù)防因?yàn)檠ㄊ录碌男难苁录?/p>

當(dāng)然，本次研究樣本例數(shù)少，缺乏代表性，加上入院后24h監(jiān)測(cè)血清D-dimer，血清D-dimer明顯升高者給予抗凝治療，對(duì)血清D-dimer與預(yù)后之間的關(guān)系存在一定影響，而且可能漏診合并肺栓塞、下肢靜脈血栓的情況。故此，關(guān)于老年慢性心力衰竭患者血清D-二聚體水平與心力衰竭的相關(guān)性，還需學(xué)者們進(jìn)一步探討研究。