張 軍，張啟科，李青芬 ，魏小芳，馮友繁

（1.康樂縣人民醫(yī)院，甘肅 康樂731500；2.甘肅省人民醫(yī)院血液科，甘肅 蘭州 730000）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，發(fā)病率高達(dá)10%，居血液系統(tǒng)腫瘤第二位[1]。MM患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，患者可出現(xiàn)骨痛、貧血、腎功能不全、高鈣血癥、感染、發(fā)熱、凝血功能異常等多種臨床癥狀[2]，導(dǎo)致患者初診于臨床多個(gè)不同的科室，造成疾病的誤診或延誤診治。據(jù)劉潔等[3]統(tǒng)計(jì)多發(fā)性骨髓瘤的誤診率達(dá)55.13%，其中骨骼疼痛相關(guān)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病占38.16%。因此，尋找不同臨床表現(xiàn)的MM患者相關(guān)特征，對(duì)減少M(fèi)M誤診誤治至關(guān)重要。本研究主要對(duì)61例以骨痛為首發(fā)癥狀的MM患者血常規(guī)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

自2016年1月至2018年6月在甘肅省人民醫(yī)院血液科診治的83例以骨痛為首發(fā)癥狀的初診MM患者（其中65例患者由首診科室骨科、疼痛科、風(fēng)濕科等轉(zhuǎn)入血液科，僅18例首診血液?？?，誤診率達(dá)78.3%）作為觀察對(duì)象，所有患者診斷均符合《血液病診斷與治療指南》。同時(shí)排除嚴(yán)重肺部疾病、心臟疾病、感染及其他血液系統(tǒng)疾病等對(duì)患者血細(xì)胞數(shù)值影響較大的疾病，最終有61例患者入組。其中男性37例，女性24例，中位年齡60（40-84）歲?；颊吖峭蠢奂岸鄠€(gè)部位，其中腰痛33例（54.1%），胸背部疼痛11例（18%），骨關(guān)節(jié)疼痛7例（11.5%），頸肩部疼痛5例（8.2%），四肢疼痛4例（6.6%），全身疼痛不適1例（1.6%）。

1.2 觀察指標(biāo)

收集以骨痛為首發(fā)癥狀的MM患者初次治療前的血常規(guī)資料，包括白細(xì)胞 （WBC）、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)。觀察61例患者初診時(shí)的WBC、Hb、PLT的變化情況，以及血常規(guī)三系組合變化特點(diǎn)，比較三系各指標(biāo)異?；颊叽婊盥实牟町?；應(yīng)用COX風(fēng)險(xiǎn)因素回歸分析，進(jìn)一步分析血常規(guī)三系各指標(biāo)與MM患者預(yù)后的關(guān)系。隨訪資料判定為：總生存期（OS）時(shí)間定義為患者初次診斷時(shí)間至死亡時(shí)間或最后隨訪時(shí)間。隨訪截止日期2019年1月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生存率的計(jì)算和比較采用Kapian－Meier法和 Log－rank檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析以骨痛為首發(fā)癥狀的61例MM患者血常規(guī)三系變化特點(diǎn)，其中以血紅蛋白（Hb）降低所占比例最大，約占3/4,白細(xì)胞（WBC）和血小板以降低和正常為主，其中均以降低患者偏多，無(wú)1例血紅蛋白或白細(xì)胞升高患者。（見表1）。

表1 61例以骨痛為首發(fā)癥狀的MM患者血常規(guī)三系變化特點(diǎn)

2.2 MM患者血常規(guī)三系變化組合情況分析

分析顯示二系減少患者最多，約1/2,以白細(xì)胞和血小板減少組合最多見，三系即全血細(xì)胞減少患者8例，占1/6,而三系正?；騼H表現(xiàn)為一系下降患者人數(shù)較少，所以對(duì)于單一的血常規(guī)一系指標(biāo)異?；颊撸瑧?yīng)結(jié)合其他臨床檢查，排除MM診斷可能，以免遺漏診治。（見表2）。

表2 患者三系組合變化特點(diǎn)（單位為例數(shù)）

2.3 分析血常規(guī)三系指標(biāo)對(duì)MM患者生存率的影響

結(jié)果顯示血紅蛋白降低的MM患者較血紅蛋白正?；颊呱嫫诙?，預(yù)后差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024<0.05）（如圖1所示），而血小板及白細(xì)胞異常的MM患者生存分析未見顯著差異（P>0.05）。（如圖2和圖3所示）。進(jìn)一步對(duì)MM患者血常規(guī)三系指標(biāo)進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)三系及二系減少患者的生存期短于一系減低患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.049和0.019，均<0.05），而三系減少患者和二系減少患者的生存率未見明顯差異（P=0.971>0.05）（如圖4所示）。

圖1 MMHB累積生存分析

圖2 MMPLT累積生存分析

圖3 MMWBC累積分析

圖4 MM三系減小分析

2.4 進(jìn)一步將患者的年齡、性別及血常規(guī)三系指標(biāo)進(jìn)行COX風(fēng)險(xiǎn)因素回歸分析

結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hb為MM患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而患者年齡、性別、WBC及PLT對(duì)MM患者預(yù)后無(wú)明顯意義（P>0.05）。（見表3）。

表3 單因素分析血常規(guī)三系指標(biāo)與MM患者預(yù)后關(guān)系

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病,占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的第2位[4]。異常增殖的漿細(xì)胞及其分泌的M蛋白產(chǎn)物導(dǎo)致MM患者出現(xiàn)一系列靶器官功能異常和多種臨床表現(xiàn)，包括骨痛、腎功能損害、貧血、高鈣血癥等[5]。其中骨痛是MM最常見的臨床表現(xiàn)，占69.4%，病變可累及肋骨、胸椎、腰椎、骨盆不同部位的骨骼，以腰骶骨疼痛最多見（38.7%）[6]?；颊咭话闶自\至骨科或疼痛科，易與骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出等骨科疾病相混淆，造成疾病誤診。因此在臨床中，對(duì)于非血液專科的醫(yī)師，尋找簡(jiǎn)便易行的檢查手段來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)MM患者疾病的蛛絲馬跡對(duì)降低MM誤診率至關(guān)重要。

鮮有關(guān)于MM患者血常規(guī)特點(diǎn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究基于此出發(fā)點(diǎn)，對(duì)61例以骨痛為首發(fā)癥狀的MM患者血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)61例患者中以血紅蛋白（Hb）降低最多見，尚未觀察到白細(xì)胞或血紅蛋白升高的患者，這與文獻(xiàn)報(bào)道[4]貧血癥狀為MM患者常見臨床表現(xiàn)是一致的。CaravitaT等[7]發(fā)現(xiàn)MM患者的貧血類型以正細(xì)胞正色素性貧血多見，究其原因，主要包括異常增殖的骨髓瘤細(xì)胞侵入骨髓，導(dǎo)致正常造血受抑；MM導(dǎo)致腎功能異常，引起紅細(xì)胞生成素減少等[8-9]。本研究中61例MM患者血常規(guī)三系組合變化特點(diǎn)結(jié)果分析顯示，二系減少34例，所占比例最大，其中以血紅蛋白（Hb）和白細(xì)胞（WBC）減少組合最多見。三系減少8例，一系減少16例，其中僅有1例患者Hb減低伴血小板（PLT）升高。本研究進(jìn)一步分析了血常規(guī)三系指標(biāo)對(duì)MM患者生存率及預(yù)后的影響，結(jié)果提示Hb降低的患者生存期明顯短于Hb正?；颊?，而PLT和WBC 異常患者的生存率未見明顯差異。三系及二系減少M(fèi)M患者預(yù)后較一系減低患者差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，通過COX風(fēng)險(xiǎn)因素回歸分析顯示，Hb為MM患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這與楊建柱等[10]及Smith D[11]等學(xué)者的研究結(jié)果相符。

綜上所述，臨床上對(duì)于以骨痛為初診的患者，當(dāng)患者血常規(guī)指標(biāo)有如下變化時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步完善MM相關(guān)檢查，以免漏診，誤診。①：血常規(guī)一系異常，尤其僅表現(xiàn)為WBC減低或PLT升高；②二系異常，表現(xiàn)為Hb減低伴PLT升高；③三系異常，Hb和WBC減低而PLT升高。血常規(guī)作為一種廉價(jià)簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)手段，可作為非血液專科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)以骨痛為首發(fā)癥狀的MM患者檢測(cè)指標(biāo)之一，但因患者病例數(shù)較少，研究存在一定局限性。血常規(guī)指標(biāo)在以骨痛為首發(fā)癥狀的MM患者中的特點(diǎn)、預(yù)后等相關(guān)研究尚需更大樣本量來(lái)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，可以為減少M(fèi)M誤診提供更加可靠的證據(jù)。