李建全，王曉莉，曾 健

0引言

作為全球公認(rèn)的對(duì)視力影響最大的眼部疾病，白內(nèi)障主要表現(xiàn)為晶狀體混濁，目前尚無(wú)有效的預(yù)防和治療藥物，實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化術(shù)同時(shí)置換人工晶狀體(intraocular lens，IOL)是唯一有效的治療方法[1]。早期植入的非球面單焦點(diǎn)IOL雖然能顯著提高遠(yuǎn)視力，但因僅有一個(gè)固定的焦點(diǎn)而對(duì)近、中視力無(wú)療效，且需長(zhǎng)期配戴眼鏡彌補(bǔ)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，IOL設(shè)計(jì)的改進(jìn)，區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)隨之推出，依據(jù)光的折射原理，使進(jìn)入眼內(nèi)的光線被重新分配以產(chǎn)生兩個(gè)或更多的焦點(diǎn)，進(jìn)而大大提高患者近、中視力[3]。然而仍有報(bào)道指出，區(qū)域折射型MIOL在視覺(jué)質(zhì)量、對(duì)比敏感度等方面存在問(wèn)題[4]。因此，本研究選取植入?yún)^(qū)域折射型MIOL和非球面單焦點(diǎn)IOL的患者，分析術(shù)后的全程視力、對(duì)比敏感度、客觀視覺(jué)質(zhì)量以及主觀視覺(jué)質(zhì)量情況，為臨床上IOL的選擇使用提供一定的參考依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性選取2017-01/2019-08于我院眼科接受白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者82例96眼作為研究對(duì)象。根據(jù)患者術(shù)前選擇意愿，將術(shù)中植入Oculentis MF30區(qū)域折射型MIOL的患者46例53眼納入觀察組，植入ADAPT AO非球面單焦點(diǎn)IOL的患者36例43眼納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)根據(jù)Emery分級(jí)，晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)眼軸長(zhǎng)度22～26mm，眼壓、瞳孔大小正常；(4)角膜規(guī)則散光≤1.0D；(5)Alpha角≤0.5mm，Kappa角≤0.5mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局部或全身手術(shù)禁忌證患者；(2)既往有眼部外傷及手術(shù)史者；(3)合并影響術(shù)后視功能的眼部疾病患者；(4)伴有外傷性、醫(yī)源性以及先天性瞳孔括約肌功能障礙或瞳孔移位；(5)囊袋纖維化、IOL半脫位等囊袋條件不好者；(6)不能精確測(cè)量IOL度數(shù)者；(7)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者及家屬均知情同意本研究，并能積極配合。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前進(jìn)行全身檢查和眼部檢查，主覺(jué)驗(yàn)光測(cè)得最佳矯正遠(yuǎn)視力，測(cè)量裸眼遠(yuǎn)視力、眼壓，進(jìn)行角膜地形圖、裂隙燈檢查，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，測(cè)量瞳孔直徑，檢查黃斑，散瞳后檢查晶狀體懸韌帶和眼底，行A-B超聲波檢查。測(cè)量前房深度、角膜曲率及眼軸長(zhǎng)度，若眼軸長(zhǎng)度>24mm采用Haigis公式，22mm≤眼軸長(zhǎng)度≤24mm采用Holladay或SRK-T公式，眼軸長(zhǎng)度<22mm采用Hoffer Q公式計(jì)算IOL屈光度，術(shù)后預(yù)留0～-0.25D。

1.2.2手術(shù)方法和用藥由同一資深醫(yī)師完成手術(shù)，所有患者術(shù)前均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，使用鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉。于11∶00位做3.0mm透明角膜主切口，向前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，于3∶00位輔助切口，行直徑為5.5mm的中央連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離分層后，行超聲乳化將晶狀體核吸出，殘余晶狀體皮質(zhì)采用I/A系統(tǒng)吸出，將后囊膜拋光后注入黏彈劑，用推注器將相應(yīng)的IOL植入囊袋內(nèi)，吸出黏彈劑，調(diào)正IOL位置，用平衡鹽溶液恢復(fù)前房，水密手術(shù)切口，術(shù)畢，將妥布霉素地塞米松滴眼液滴至結(jié)膜囊內(nèi)。術(shù)后，常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d，每周遞減1次。每晚睡前將妥布霉素地塞米松眼膏涂入結(jié)膜囊內(nèi)，持續(xù)2wk。術(shù)后2wk或患者自覺(jué)干澀加用0.3%玻璃酸鈉滴眼液，3次/d。術(shù)后共使用4wk即停藥。

1.2.3術(shù)后檢查所有患者于術(shù)后1wk，1、3mo接受詳細(xì)眼科檢查，常規(guī)檢查眼前節(jié)，觀察角膜情況、前房炎癥反應(yīng)，散瞳后行IOL位置和眼底情況檢查，并測(cè)量眼壓。術(shù)后3mo，所有患者均進(jìn)行不同距離視力、對(duì)比敏感度、客觀視覺(jué)質(zhì)量檢查及主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分。

1.2.3.1不同距離視力測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量遠(yuǎn)距離視力(5m)；采用DK600綜合驗(yàn)光儀上的NC-1型近視力表測(cè)量中、近距離視力(60、30cm)。以公式：真實(shí)視力=實(shí)際檢查距離/標(biāo)準(zhǔn)檢查距離×測(cè)量視力，轉(zhuǎn)換為不同距離的真實(shí)視力，以上視力均參照《各種視力換算表》換算并記為L(zhǎng)ogMAR視力。記錄患者的裸眼近視力、裸眼中視力、裸眼遠(yuǎn)視力、矯正遠(yuǎn)視力、遠(yuǎn)視力矯正下的中視力、遠(yuǎn)視力矯正下的近視力。

1.2.3.2對(duì)比敏感度測(cè)試在最佳矯正遠(yuǎn)視力下，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用CSV-1000E對(duì)比敏感度測(cè)試儀，分別于暗光(3cd/m2)、明光(85cd/m2)、暗眩(28Lx)、明眩(45Lx)視覺(jué)環(huán)境下，以2.5m測(cè)試距離測(cè)試不同空間頻率(3、6、12、18c/d)的對(duì)比敏感度值。

1.2.3.3客觀視覺(jué)質(zhì)量檢測(cè)采用雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQASⅡ)于暗室按照標(biāo)準(zhǔn)流程檢查術(shù)眼的調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off frequency，MTF cut off)、客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)、斯特列爾比(strehl ratio，SR)及客觀調(diào)節(jié)幅度和不同對(duì)比度(100%、20%、9%)下的模擬視力(OQAS values，OV)。

1.2.3.4主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分采用修訂后的視功能指數(shù)量表(Chinese version VF-12，VF-12-CN)[5]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，用于評(píng)價(jià)近、中、遠(yuǎn)距離視覺(jué)，立體視覺(jué)及低對(duì)比度下視力情況。問(wèn)卷內(nèi)容共12項(xiàng)，每項(xiàng)5個(gè)等級(jí)：沒(méi)有困難記0分，輕度困難記1分，中度困難記2分，重度困難記3分，完全無(wú)法完成記4分，滿分48分，得分越高，則患者生活質(zhì)量越差。采用視功能問(wèn)卷(visual function question，VFQ)[5]調(diào)查患者的主觀脫鏡率(滿分12分)、視覺(jué)不良癥狀(滿分8分)以及對(duì)手術(shù)的滿意度(滿分4分)，共6項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分分別為4、3、2、1分，滿分24分，得分越高，則患者視功能越好。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前的基本資料及手術(shù)情況兩組患者術(shù)前基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，且均順利完成手術(shù)，術(shù)后術(shù)眼情況穩(wěn)定，瞳孔圓，角膜透明，無(wú)明顯的前房炎癥反應(yīng)，IOL位置居中，后囊清，無(wú)黃斑水腫、高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)前的基本資料比較

表2 兩組患者術(shù)后不同距離視力比較

表3 兩組患者術(shù)后對(duì)比敏感度比較

表4 兩組患者術(shù)后客觀視覺(jué)質(zhì)量比較

2.2兩組患者術(shù)后不同距離視力比較術(shù)后3mo，兩組患者的裸眼遠(yuǎn)視力、矯正遠(yuǎn)視力均無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組裸眼中視力、裸眼近視力、遠(yuǎn)視力矯正下的中視力以及遠(yuǎn)視力矯正下的近視力均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后對(duì)比敏感度比較術(shù)后3mo，觀察組患者在暗光、明光、暗眩、明眩狀態(tài)下，4種空間頻率的對(duì)比敏感度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)后客觀視覺(jué)質(zhì)量比較術(shù)后3mo，與對(duì)照組相比，觀察組MTF cut off、SR、客觀調(diào)節(jié)幅度以及100%、20%、9%對(duì)比度下的OV增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組OSI無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.5兩組患者術(shù)后主觀視覺(jué)質(zhì)量比較術(shù)后3mo，兩組患者的視覺(jué)不良癥狀評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，但與對(duì)照組相比，觀察組VF-12-CN評(píng)分顯著降低，脫鏡率評(píng)分和手術(shù)滿意度評(píng)分顯著升高(均P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后主觀視覺(jué)質(zhì)量比較分)

表6 Logistic回歸分析變量賦值

表7 影響白內(nèi)障患者生活質(zhì)量的多因素分析

2.6影響白內(nèi)障患者生活質(zhì)量的多因素分析將臨床上可能影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的所有因素作為自變量，生活質(zhì)量作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，變量賦值見(jiàn)表6，結(jié)果顯示，年齡>65歲、文盲、好眼裸眼遠(yuǎn)視力≥0.1(LogMAR)、植入非球面單焦點(diǎn)IOL是導(dǎo)致白內(nèi)障患者生活質(zhì)量下降的影響因素(P<0.05，表7)。

3討論

早期文獻(xiàn)報(bào)道，單焦點(diǎn)IOL因只有一個(gè)焦點(diǎn)而不具備調(diào)節(jié)能力，使得患者術(shù)后在近、中距離工作時(shí)需配戴凸透鏡(遠(yuǎn)視鏡)，而MIOL雖然能改善患者近、中視力，但極易影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量[6]。近年來(lái)，新型MIOL的研究及應(yīng)用成為熱點(diǎn)。

劉思源等[7]報(bào)道，植入Oculentis MF30區(qū)域折射型MIOL可明顯改善患者的裸眼遠(yuǎn)視力和近視力。毛一[8]發(fā)現(xiàn)MF30區(qū)域折射型MIOL可提供良好的中視力。以上文獻(xiàn)均支持本研究結(jié)果，植入ADAPT AO非球面單焦點(diǎn)IOL可獲得極佳的遠(yuǎn)視力，而植入MF30區(qū)域折射型MIOL則提高患者的全程視力。分析原因，MF30區(qū)域折射型MIOL有兩個(gè)作用區(qū)域，上方視遠(yuǎn)，下方增加了+3.0D屈光度因而可視近，相當(dāng)于框架鏡平面2.5D左右，40cm是最佳閱讀距離，中距離視力則由重疊區(qū)提供，同軸多焦設(shè)計(jì)的IOL位于眼球光學(xué)系統(tǒng)的節(jié)點(diǎn)，這樣不同距離景物產(chǎn)生的影像可通過(guò)各自的焦點(diǎn)聚焦于視網(wǎng)膜，此外，焦點(diǎn)深度因透鏡垂直分割而改善，過(guò)渡區(qū)的反射作用使少部分光線遠(yuǎn)離視軸從而避免進(jìn)入眼內(nèi)造成干擾，進(jìn)而使患者具備自由切換看不同距離的能力，同時(shí)避免產(chǎn)生“跳像”。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，MIOL因?qū)⑼ㄟ^(guò)的光線按一定比例同時(shí)分配到不同焦點(diǎn)，從而于視網(wǎng)膜上形成多個(gè)影像導(dǎo)致對(duì)比敏感度下降[9]。本研究結(jié)果提示，植入MF30區(qū)域折射型MIOL并沒(méi)有降低患者的對(duì)比敏感度，而是有所提高，該結(jié)果與以往報(bào)道不太相符[9]。推測(cè)與其新的設(shè)計(jì)理念有關(guān)，MF30區(qū)域折射型MIOL前表面設(shè)計(jì)基于非對(duì)稱區(qū)域折射原理，附加光學(xué)區(qū)域，使近扇形面直抵圓心位置且在任意瞳孔大小遠(yuǎn)近屈光面的比例一致，隨著瞳孔的增大，光能逐漸偏重分布于遠(yuǎn)距離焦點(diǎn)，加上后表面為非球面零球差設(shè)計(jì)，以及過(guò)渡區(qū)光損失率低，因而能最大程度地避免不良光學(xué)現(xiàn)象的發(fā)生，使MIOL對(duì)比敏感度下降的問(wèn)題被有效解決。

OQAS可綜合分析人眼像差、散射和衍射等方面的視覺(jué)質(zhì)量，進(jìn)而檢測(cè)視覺(jué)功能[10]。本研究中觀察組調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率、斯特列爾比、客觀調(diào)節(jié)幅度以及100%、20%、9%三個(gè)對(duì)比度下的模擬視力顯著增加，客觀散射指數(shù)與對(duì)照組無(wú)明顯差異，分析原因可能為MF30區(qū)域折射型MIOL有兩個(gè)位于瞳孔區(qū)的折射區(qū)，其光滑度變化可能會(huì)增大眼內(nèi)散射，然而非球面設(shè)計(jì)或可使光的散射減少，兩者相互抵消進(jìn)而未導(dǎo)致客觀散射指數(shù)的明顯變化。該結(jié)果提示，植入MF30區(qū)域折射型MIOL的患者客觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)估效果更優(yōu)，與孫良南等[11]研究報(bào)道相符。早期多項(xiàng)研究表明，區(qū)域折射型MIOL除了提供良好的全程視力和視覺(jué)質(zhì)量外，術(shù)后視覺(jué)干擾癥狀少，患者脫鏡率、滿意度均大大提高[12]，這與本研究結(jié)論一致。多因素回歸分析顯示，年齡>65歲、文盲、好眼裸眼遠(yuǎn)視力≥0.1(LogMAR)、植入非球面單焦點(diǎn)IOL是導(dǎo)致白內(nèi)障患者生活質(zhì)量下降的影響因素(P<0.05)，該結(jié)果與早期研究具有一致性[7]。

綜上，區(qū)域折射型MIOL術(shù)后短期可提供良好的全程視力，對(duì)比敏感度、視覺(jué)質(zhì)量、生活質(zhì)量、脫鏡率以及滿意度均顯著提高。然而，本研究仍存在一定的局限性，僅比較了區(qū)域折射型MIOL和非球面單焦點(diǎn)IOL，且未能對(duì)所有相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析，樣本量和隨訪時(shí)間有限，今后將通過(guò)擴(kuò)大研究范圍、增加評(píng)價(jià)指標(biāo)以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等，進(jìn)一步研究評(píng)估各種IOL的臨床效果，進(jìn)而為臨床應(yīng)用提供更可靠的理論依據(jù)。