中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會臨床微生物學(xué)學(xué)組

近年來，耳念珠菌(Candidaauris)和耳念珠菌感染成為國內(nèi)[1]、國際(https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/)關(guān)注的熱點(diǎn)。該菌檢測困難，容易漏檢；大部分多重耐藥，甚至泛耐藥(pan-resistant)，治療困難；其引起院內(nèi)感染暴發(fā)的報(bào)道不斷增加，亟需加強(qiáng)感染防控與監(jiān)測。中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會臨床微生物學(xué)學(xué)組組織專家對該菌的病原學(xué)、流行病學(xué)、鑒定、抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)、同源性研究技術(shù)、診斷、處置、預(yù)防和控制等內(nèi)容，進(jìn)行闡述和推薦。

1 病原學(xué)

第一株耳念珠菌分離自外耳道感染。auris，拉丁語含義為耳朵。耳念珠菌屬于棒孢酵母屬的念珠菌分支(CTG clade)，該分支菌種的重要特點(diǎn)是開放閱讀框中CTG三聯(lián)體密碼子通常編碼絲氨酸，而不是傳統(tǒng)的亮氨酸。念珠菌分支的代表性臨床致病菌種多達(dá)16余種，包括白念珠菌和熱帶念珠菌、都柏林念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、耳念珠菌等非白念珠菌物種[2]。耳念珠菌與希木龍念珠菌和葡萄牙念珠菌的進(jìn)化關(guān)系比較密切，但與臨床常見念珠菌如白念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌相對較遠(yuǎn)。

耳念珠菌通常為卵圓形或長圓形酵母孢子，耐高溫高鹽，在含100 g/L氯化鈉的培養(yǎng)基中37～42 ℃下可生長，可分泌磷脂酶及蛋白酶等?；蚪M學(xué)研究證實(shí)，該菌基因組上存在多個(gè)毒力因子編碼基因[3]。磷脂酶、蛋白酶和溶血素在真菌入侵和感染宿主中發(fā)揮重要作用。耳念珠菌不同菌株的磷脂酶、蛋白酶和溶血素活性差異很大，表明并非所有的耳念珠菌都是致病菌[4]。耳念珠菌有聚集型、非聚集型以及菌絲型等形態(tài)。非聚集型耳念珠菌具有較高的生物膜形成能力和致病性，菌絲發(fā)育能夠促進(jìn)侵入性生長[5-7]。聚集型耳念珠菌對兩性霉素B等藥物的耐受性比非聚集型更強(qiáng)[8]。耳念珠菌與白念珠菌相比，生物膜形成能力較弱，對導(dǎo)管的依附性較差，目前沒有觀察到有性繁殖，毒力和致病性較低[4]。

該菌地理分布廣泛，有千個(gè)以上的單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism,SNP)差異，相應(yīng)表型特征、毒力、耐藥性等均不同[9]。基因組分析提示耳念珠菌存在5個(gè)不同的進(jìn)化支：南亞(印度/馬來西亞/科威特/巴基斯坦)分支、南非分支、南美洲(委內(nèi)瑞拉)分支、東亞(日本/韓國)分支和伊朗分支。進(jìn)化支間的變異和進(jìn)化支內(nèi)的同源性分析表明，相似度高的菌株可在多個(gè)地理區(qū)域獨(dú)立出現(xiàn)[10]。

該菌常呈多重耐藥，一些菌株(型)對現(xiàn)有的3類抗真菌藥均耐藥。該菌對氟康唑、兩性霉素B或兩者同時(shí)具有內(nèi)源性或誘導(dǎo)型耐藥[11-12]。美國2019年抗生素耐藥威脅報(bào)告中將病原微生物威脅分為4個(gè)等級，即緊迫威脅(urgent threats)、嚴(yán)重威脅(serious threats)、需關(guān)注的威脅(concerning threats)和監(jiān)視清單(watch list)，其中將耳念珠菌列為緊迫威脅。一些常用的消毒劑不能殺滅該菌[13]。

2 流行病學(xué)

日本于2009年最先報(bào)道耳念珠菌[14]，患者是東京一名70歲女性。國際抗真菌監(jiān)測計(jì)劃(SENTRY)中一組罕見念珠菌的調(diào)查顯示，2009年之前耳念珠菌的分離極少，2004—2015年4大洲復(fù)核的15 271株分離株中，只有4株為耳念珠菌[15]。美國于2015年報(bào)道該菌，引起關(guān)注[16]。回顧性復(fù)核發(fā)現(xiàn)1996年韓國已分離出耳念珠菌臨床菌株[17]。與2015—2017年平均值相比，美國2018年臨床病例數(shù)共有323例，增長了318%[13]。中國內(nèi)地最先由北京大學(xué)王輝教授團(tuán)隊(duì)于2018年報(bào)道該菌[18]。目前中國內(nèi)地(大陸)、臺灣和香港地區(qū)公開報(bào)道的耳念珠菌感染病例報(bào)道數(shù)量已達(dá)25例。

皮膚可攜帶該菌，不造成感染，但可傳播給其他人。該菌可以引起醫(yī)院感染[19]，包括ICU獲得性感染[20]。該菌可以引起暴發(fā)[21-23]或較大數(shù)量患者感染，印度[24]、南非[25]均有相關(guān)報(bào)道。該菌致死率高[16,26]，風(fēng)險(xiǎn)因素與其他念珠菌相似[17,23,27-29]，包括高齡、糖尿病、手術(shù)、化療、慢性腎病透析、HIV感染、機(jī)械通氣、使用導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管、腸外營養(yǎng)、抗細(xì)菌藥物或抗真菌藥物、插管(呼吸管、喂食管等)[30-31]。

概括而言，該菌可引起重度感染，多重耐藥時(shí)導(dǎo)致治療困難，容易播散，可以引起暴發(fā)。

3 微生物學(xué)鑒定

3.1疑似耳念珠菌的提示 遺傳分析顯示，該菌與葡萄牙念珠菌、希木龍念珠菌等關(guān)系較為密切。

推薦1：以下情形須考慮耳念珠菌的可能性[9]。(1)念珠菌在25 ℃不形成假菌絲，42～45 ℃能夠生長；(2)Vitek YST：鑒定為希木龍念珠菌、葡萄牙念珠菌、C.duobuhaemulonii、無名念珠菌；(3)API 20 CAUX：鑒定為膠紅酵母(Rhodotorulaglutinis)(但沒有特征性紅色素)、清酒念珠菌(C.sake)或鑒定結(jié)果不確定(unidentified)；(4)API Candida：鑒定為無名念珠菌；(5)BD鳳凰念珠菌鑒定卡：鑒定為希木龍念珠菌、鏈狀念珠菌；(6)MicroScan：鑒定為白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、無名念珠菌、葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌；(7)RapID Yeast Plus：鑒定為近平滑念珠菌；(8)生物梅里埃質(zhì)譜：鑒定為白念珠菌、希木龍念珠菌或鑒定結(jié)果不確定；(9)念珠菌對唑類多重耐藥或?qū)尚悦顾谺耐藥。文獻(xiàn)報(bào)道，93%的耳念珠菌臨床分離株對氟康唑耐藥，33%對伏立康唑耐藥，35%對兩性霉素B耐藥[15]。

3.2分離鑒定技術(shù) 該菌鏡下形態(tài)學(xué)無特征性提示，需要菌落分純后進(jìn)行菌種鑒定。正確鑒定要求人員意識到位、經(jīng)驗(yàn)充足、質(zhì)控在控，結(jié)果有可信性、重復(fù)性、可比性。

3.2.1傳統(tǒng)方法

推薦2：Vitek 2 YST 8.01版本可以鑒定耳念珠菌；該版本鑒定的希木龍念珠菌、C.duobuhaemulonii，需要進(jìn)一步判斷是否耳念珠菌。而BD鳳凰念珠菌鑒定卡、MicroScan、生物梅里埃API 20C、RapID Yeast Plus不能鑒定該菌。

推薦3：顯色培養(yǎng)基可做初步鑒定，但不能最終鑒定。

耳念珠菌在沙保弱瓊脂培養(yǎng)基上菌落為白色或奶油色，在CHROMagar平板上為粉色或米黃色，培養(yǎng)第4天可變?yōu)榈奂t色或紫色[32-33]。念珠菌顯色瓊脂CHROMagar Candida[34]或ChromaID Candida可以初步區(qū)分希木龍念珠菌與耳念珠菌。耳念珠菌在24 h內(nèi)可長出更大的菌落，并且在24～48 h內(nèi)菌落顏色從無色變?yōu)榉奂t色或米色[35]。該菌42 ℃生長良好(而希木龍念珠菌不能在42 ℃生長)，加0.01%放線菌酮不生長。因?yàn)轭伾鄻印o特征性，所以顯色培養(yǎng)基無法做最終鑒定[36]。

3.2.2基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(matrix assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS)

推薦4：布魯克質(zhì)譜儀，MALDI Biotyper CA system(版本4)或Bruker RUO數(shù)據(jù)庫(2014[5627]及以上版本數(shù)據(jù)庫)可以鑒定該菌[32]。Bitoyper RUO數(shù)據(jù)庫鑒定耳念珠菌準(zhǔn)確率為75.4%～100%[37-39]。樣本處理推薦乙醇/甲酸提取法[38]。

推薦5：生物梅里埃質(zhì)譜儀，MS IVD 3.2版本(IVD)[39](該版本的數(shù)據(jù)庫目前尚未獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可)或MS Saramis 4.14及以上版本(RUO)[32]可以鑒定該菌。生物梅里埃質(zhì)譜儀Vitek MS的IVD 3.2版本鑒定耳念珠菌的準(zhǔn)確率為96.7%，RUO數(shù)據(jù)庫鑒定耳念珠菌的準(zhǔn)確率為93.4%。樣本處理推薦直涂法[39]。

3.2.3分子生物學(xué)方法

推薦6：用26S rDNA D1/D2區(qū)域或內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(internal transcribed spacer,ITS)序列作為菌種鑒定的目標(biāo)[14,17,28]，引物序列如下[17]。ITS上游引物：5′-GTCGTAACAAGGTTAACCTGCGG-3′，下游引物：5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′；26S rDNA D1/D2區(qū)上游引物：5′-GCATATCAATAAGCGGAGGAAAAG-3′，下游引物：5′-GGTCCGTGTTTCAAGACGG-3′?；谏鲜鲆镞M(jìn)行PCR擴(kuò)增和測序，結(jié)果須可重復(fù)、可驗(yàn)證、可比較。和GenBank數(shù)據(jù)庫中耳念珠菌南亞、東亞、南非、南美或伊朗分支中任一分支的基因序列相比，序列比較一致性超過98 %，認(rèn)為是同一個(gè)菌種[9]。

推薦7：與耳念珠菌表型相近的希木龍念珠菌、葡萄牙念珠菌、Candidaduobushaemulonii鑒別時(shí)，可考慮采用實(shí)時(shí)PCR(real-time PCR)方法[40]。耳念珠菌特異性引物：F：5′-CGCACATTGCGCCTTGGGGTA-3′；R：5′-GTAGTCCTACCTGATTTGAGGCGAC-3′。耳念珠菌及相關(guān)種屬(耳念珠菌、希木龍念珠菌、葡萄牙念珠菌、Candidaduobushaemulonii)特異性上游引物： 5′-GCGATACGTAGTATGACTTGCAGACG-3′；下游引物：5′-CAGCGGGTAGTCCTACCTGA-3′。

理由：Kordalewska等[40]用此體系對140株臨床分離真菌菌株(含44株耳念珠菌、7株希木龍念珠菌、6株葡萄牙念珠菌、6株Candidaduobushaemulonii、73株其他酵母樣真菌和4株絲狀真菌)進(jìn)行鑒別，其結(jié)果與基于rDNA的測序結(jié)果100%一致。

3.3原始標(biāo)本的分子生物學(xué)檢測

推薦8：以耳念珠菌ITS2基因?yàn)榘袠?biāo)[41]，用實(shí)時(shí)熒光PCR(TaqMan探針法)檢測臨床樣本中的耳念珠菌，引物及探針序列如下。ITS2基因特異性引物F：5′-CAGACGTGAATCATCGAATCT-3′，R：5′-TTTCGTGCAAGCTGTAATTT-3′，探針P：5′-FAM-AATCTTCGC-ZEN-GGTGGCGTTGCATTCA-IFQ-3′。bicoid基因特異性引物F：5′-CAGCTTGCAGACTCTTAG-3′，R：5′-GAATGACTCGCTGTAGTG-3′，探針P：5′-Quas570-AACGCTTTGACTCCGTCACCCA-IRQ-3′。

理由：Leach等[41]利用實(shí)時(shí)熒光PCR檢測臨床樣本的敏感性介于89%～100%，Ahmad等[42]進(jìn)一步用247例確診病人皮膚樣本進(jìn)行評價(jià)，證實(shí)該方法具有良好的診斷性能(敏感性93.6%，特異性97.2%)。美國疾病控制與預(yù)防中心(https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/fact-sheets/fact-sheet-lab-staff.html)推薦該體系用于臨床標(biāo)本中耳念珠菌鑒定的PCR法。

4 抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)

在明確系耳念珠菌導(dǎo)致的感染時(shí)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果可指導(dǎo)臨床治療。

4.1耳念珠菌藥敏試驗(yàn)的適應(yīng)證

推薦9：對所有耳念珠菌分離株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。非感染時(shí)，多重耐藥耳念珠菌的分離有感控意義。

推薦10：耳念珠菌導(dǎo)致侵襲性感染且之前抗真菌治療效果不佳時(shí)，必須進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

推薦11：耳念珠菌導(dǎo)致耳部感染，未進(jìn)行抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療、準(zhǔn)備靶向治療，或經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳時(shí)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

4.2測試藥物、方法和參數(shù) 常用的抗真菌藥敏試驗(yàn)方法有微量肉湯稀釋法(CLSI-BMD)、儀器法(Sensititre YeastOne、Vitek 2)和梯度稀釋法(E-test)方法，這些方法檢測耳念珠菌時(shí)最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)結(jié)果存在差異。使用Vitek 2檢測兩性霉素B的MICs較高，而Sensititre YeastOne方法MIC值較低。Sensititre YeastOne方法檢測抗真菌藥物敏感性的數(shù)據(jù)顯示，氟康唑的MIC值很高，但其他唑類的MIC值非常低。CLSI-BMD檢測卡泊芬凈的MIC可能會假性增高，一些研究還顯示CLSI-BMD和EUCAST方法檢測卡泊芬凈敏感性存在實(shí)驗(yàn)室間差異。一些學(xué)者推薦CLSI-BMD和E-test方法用于耳念珠菌的抗真菌藥敏試驗(yàn)。

推薦12：采用CLSI宏量肉湯稀釋法為參考方法，測試5-氟胞嘧啶、唑類、棘白菌素類、兩性霉素B的MIC。操作和解釋標(biāo)準(zhǔn)為CLSI M27 Ed4[43]。

推薦13：使用E-test法時(shí)，可以檢測伏立康唑、卡泊芬凈的MIC。E-test法檢測兩性霉素B的MIC結(jié)果比參考方法低[44]。

推薦14：使用生物梅里埃Vitek AST YS07卡時(shí)，可以檢測5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈的MIC。其檢測兩性霉素B的MIC結(jié)果比參考方法高，結(jié)果不可信[44]。

推薦15：使用賽默飛Sensititre YeastOne?Y010時(shí)，可以檢測5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈、兩性霉素B的MIC[45]。

推薦16：目前沒有使用ATB FUNGUS 3檢測耳念珠菌耐藥性的報(bào)道。如果使用，需要進(jìn)行驗(yàn)證和比對。

推薦17：耳念珠菌試用性流行病學(xué)界值參照網(wǎng)站https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/c-auris-antifungal.html，見表1。

表1 美國CDC確定的試用性耐藥折點(diǎn)[46]

4.3耐藥機(jī)制檢測 在氟康唑耐藥的耳念珠菌菌株中，ERG11基因所編碼的氨基酸置換F126L、Y132F和K143R的發(fā)生率遠(yuǎn)高于敏感株[19]。另外，由于ERG11編碼的羊毛甾醇14α-去甲基化酶(ERG11p)是唑類藥物作用的主要靶位，故ERG11的表達(dá)上調(diào)也可導(dǎo)致需更高濃度藥物與ERG11結(jié)合從而引起耐藥。FKS1基因參與編碼1, 3-β-D-葡聚糖合成酶，這也是棘白菌素發(fā)揮作用的靶點(diǎn)。FKS1的熱點(diǎn)區(qū)編碼S639F突變可能導(dǎo)致耳念珠菌對棘白菌素藥物的親和力降低從而引起耐藥。

5 同源性研究技術(shù)

推薦18：耳念珠菌聚集性或暴發(fā)性出現(xiàn)時(shí)，須進(jìn)行同源性分析。

推薦19：根據(jù)文獻(xiàn)，推薦以下同源性分析技術(shù)。

(1)脈沖場凝膠電泳(pulsed-field gel electrophoresis,PFGE)：韓國學(xué)者用PFGE技術(shù)對耳念珠菌進(jìn)行同源性分析[39,47]。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：菌株之間條帶大小和數(shù)量一致，則認(rèn)為是同一型別；1～3條條帶變化則認(rèn)為是高度相近型別；4條及以上條帶變化則認(rèn)為是不同型別。

(2)多位點(diǎn)序列分型(multilocus sequence typing, MLST)：通過PCR擴(kuò)增4個(gè)管家基因內(nèi)部片段(RPB1,RPB2,ITS和D1/D2)并測定其序列[39]，分析菌株變異。利用該方法，韓國學(xué)者確定了ST2型的流行株，印度學(xué)者成功區(qū)分來自印度、南非、巴西、日本和韓國的104株耳念珠菌并構(gòu)建系統(tǒng)發(fā)育樹[10]。

(3)M13 DNA PCR：Chowdhary等[28]用M13 DNA PCR技術(shù)對12株耳念珠菌進(jìn)行基因分型，結(jié)果成功區(qū)分10株來自印度和來自日本和韓國各1株的耳念珠菌的不同基因型。

(4)全基因組測序(whole genome sequencing, WGS)：在病原體溯源的所有分子分型技術(shù)中，WGS因分析范圍廣而具有最高的分辨力。SNP是基因組中最為廣泛的變異，代表不同個(gè)體之間的遺傳差異?；谌蚪M的SNP分析(whole genome SNP, wgSNP)提供了更多的SNP位點(diǎn)，通過比較SNP信息可以對菌型進(jìn)行更細(xì)致的劃分。

6 臨床診斷

耳念珠菌可定植于人的皮膚與黏膜表面，也可分離自傷口、直腸拭子、咽拭子、呼吸道、尿道等部位，因此自臨床樣本分離后首先應(yīng)判斷是定植還是感染，定植人數(shù)約為感染患者的2～3倍[33,48-50]。在目前已經(jīng)報(bào)道的耳念珠菌疾病譜中，血流感染為主要的感染類型，占所有耳念珠菌感染的40%～100%[33,48]。目前，耳念珠菌引起的真菌血癥的全球發(fā)病率知之甚少，死亡率為49%～68%[50]。其他感染類型[9]還包括插管(導(dǎo)管)相關(guān)性血流感染[51]、腹腔感染、肺部感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、耳部感染[49]，罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨感染。

推薦20：血液、正常無菌部位(本共識指腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、盆腔積液、關(guān)節(jié)液、腹膜透出液、深部組織標(biāo)本等)分離出耳念珠菌，有診斷意義。無菌部位感染相對少見[49]。送檢樣本(血液標(biāo)本除外)應(yīng)做直接涂片，如涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)酵母樣孢子，且經(jīng)培養(yǎng)或分子生物方法鑒定為耳念珠菌，提示感染可能。非無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性，應(yīng)結(jié)合標(biāo)本直接鏡檢結(jié)果和患者臨床癥狀、體征及其他檢查結(jié)果綜合分析[9,52]，一般與其他念珠菌情況無明顯差別，可參照執(zhí)行[52-53]。耳念珠菌臨床感染多見于醫(yī)院內(nèi)聚集性或暴發(fā)性感染，診斷的難點(diǎn)在于實(shí)驗(yàn)室對分離株的準(zhǔn)確鑒定[34]。

推薦21：臨床患者進(jìn)行分級診斷。參照網(wǎng)站https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/，分為：(1)定植：患者分離出耳念珠菌，但無感染的臨床表現(xiàn)；(2)很可能的臨床病例：患者有近似的(presumptive)微生物學(xué)證據(jù)且具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，如分離鑒定為希木龍念珠菌，所在機(jī)構(gòu)明確有耳念珠菌存在，但分離株菌種還未確證；(3)確定的臨床(確診)病例(confirmed clinical cases)：患者明確分離出耳念珠菌，并有明確的該菌導(dǎo)致感染的臨床表現(xiàn)。

7 臨床處置

推薦22：鑒于該菌流行率低，常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療不必覆蓋該菌。免疫低下或黏膜屏障受損患者經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)需要覆蓋耳念珠菌的情況包括：(1)患者有明確的耳念珠菌定植，或者上一次是明確的耳念珠菌感染；(2)患者沒有處在隔離單間，所在病區(qū)有耳念珠菌定植乃至流行；(3)患者明確是念珠菌感染(如無菌部位標(biāo)本涂片已見)，經(jīng)驗(yàn)治療無效，在明確診斷之前，可以先行覆蓋該菌。經(jīng)驗(yàn)治療需要覆蓋該菌時(shí)，因三唑類及兩性霉素B有一定耐藥性，推薦選擇棘白菌素類藥物。如為中樞神經(jīng)系統(tǒng)或尿路感染，推薦兩性霉素B單用或聯(lián)合氟胞嘧啶治療。

推薦23：確定耳念珠菌感染后，抗感染目標(biāo)治療應(yīng)基于臨床表現(xiàn)(如感染部位、嚴(yán)重程度等)、個(gè)體化特征(如免疫力、肝腎功能等)、PK/PD等臨床藥理學(xué)原則、國內(nèi)外指南、病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適抗真菌藥物。如果有可信的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，優(yōu)先考慮敏感性藥物。

推薦24：耳念珠菌血流感染時(shí)，首選藥物為棘白菌素類藥物：(1)卡泊芬凈，首次負(fù)荷劑量70 mg，iv，第2天開始給予50 mg/d, qd, iv；(2)米卡芬凈，100 mg/d, qd, iv；(3)阿尼芬凈，首次負(fù)荷劑量200 mg, iv，第2天開始給予100 mg/d, qd, iv。替代或聯(lián)合藥物：(1)多烯類藥物：脂質(zhì)體兩性霉素B 3～5 mg·kg-1·d-1，iv，或兩性霉素B 0.7～1 mg·kg-1·d-1, qd, iv，在對棘白菌素?zé)o反應(yīng)的情況下，推薦脂質(zhì)體兩性霉素B單用或與棘白菌素聯(lián)合治療[54-57];(2)三唑類藥物：伏立康唑，第一天400 mg(或6 mg/kg)，q12h，之后200 mg，q12h；泊沙康唑，100 mg/d, iv。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方磺胺甲噁唑與伏立康唑和伊曲康唑有協(xié)同抗耳念珠菌效果[58]。明確診斷后，在免疫力恢復(fù)、原發(fā)性和播散性感染灶去除及血培養(yǎng)2次(間隔1～3 d)陰性后，至少繼續(xù)治療2周。

推薦25：耳念珠菌心內(nèi)膜炎時(shí)，首選藥物為棘白菌素類藥物：(1)卡泊芬凈，首次負(fù)荷劑量70 mg, iv，第2天開始給予50 mg/d, qd, iv；(2)阿尼芬凈，首劑200 mg/d，qd，iv，之后100 mg/d, iv。替代或聯(lián)合藥物：兩性霉素B (0.7～1 mg/kg, qd, iv)+氟胞嘧啶(25 mg/kg, qd, iv/po)?？拐婢委熜枰L時(shí)間，數(shù)周至數(shù)月[55,59]。棘白菌素長期治療無效可能與耳念珠菌生物被膜形成有關(guān)[60]。適時(shí)考慮聯(lián)合手術(shù)治療。

推薦26：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，推薦脂質(zhì)體兩性霉素B(3～5 mg·kg-1·d-1)單藥或聯(lián)合氟胞嘧啶(25 mg/kg, q6h, po)，或參照其他念珠菌治療劑量。不推薦棘白菌素類。該類藥物分子量大，難以通過血腦屏障，組織滲透性差，在腦脊液中含量低，治療通常無效[9,55,61]。

推薦27：口咽部感染時(shí)，以棘白菌素類藥物或制霉菌素漱口，150萬～200萬U/d；HIV陽性合并耳念珠菌感染患者，建議抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療同時(shí)抗真菌治療[62]。

推薦28：外耳炎、乳突炎時(shí)，局部制霉菌素或口服制霉菌素(50萬U/d，q8h)，適時(shí)考慮外科清創(chuàng)[63-64]。

推薦29：下呼吸道感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)治療不建議常規(guī)覆蓋該菌。鑒于三唑類抗真菌藥物的耐藥率很高，如懷疑該菌感染導(dǎo)致肺炎，推薦使用棘白菌素(劑量用法同心內(nèi)膜炎)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。建議采集肺組織標(biāo)本檢測以確診，從患者痰和支氣管肺泡灌洗液(BALF)中分離耳念珠菌的意義很難確定。

推薦30：尿路感染時(shí)，推薦兩性霉素B(0.5 mg/kg, iv, qd，7～10 d)±氟胞嘧啶(25 mg/kg, po, q6h)；或參照其他念珠菌治療劑量。不推薦棘白菌素類，因該類藥物在尿液中濃度低，治療通常無效[9,55,61]。

推薦31：糖尿病足感染時(shí)，參考網(wǎng)站(https://www.gov.uk/government/publications)及文獻(xiàn)[65],推薦特比萘芬(500～1 000 mg/d)±伊曲康唑(200～400 mg/d, po)或泊沙康唑(每次100～400 mg，每日2次, po)。

推薦32：耳念珠菌外陰陰道炎時(shí)，局部用制霉菌素(100萬U/d，14 d)或口服制霉菌素(100萬U/d，q8h，7 d)。文獻(xiàn)報(bào)道，耳念珠菌外陰陰道炎患者的耳念珠菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，伊曲康唑MIC≥2 μg/mL、氟康唑MIC≤16 μg/mL、伏立康唑≤0.5 μg/mL[66]，此時(shí)可以考慮口服氟康唑150 mg。

推薦33：該菌可在置入的中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管形成生物膜[4]，疑似或確定的感染灶需要去除導(dǎo)管。

推薦34：耳念珠菌感染治療有效判斷的微生物學(xué)評價(jià)為感染部位耳念珠菌連續(xù)培養(yǎng)陰性。

8 預(yù)防和控制

參考網(wǎng)站(https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/c-auris-infection-control.html)信息，作如下推薦。

8.1預(yù)防用藥

推薦35：耳念珠菌病發(fā)病率低，不建議預(yù)防用藥。特殊情況確需預(yù)防用藥，用藥建議如上述治療建議。

8.2監(jiān)測

推薦36：耳念珠菌可以黏附在醫(yī)療器械和環(huán)境表面。耳念珠菌環(huán)境篩查范圍包括各類ICU、血液或?qū)嶓w器官移植病區(qū)、腫瘤病區(qū)、外科病區(qū)，上述病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接觸的床、床墊、家具、水槽、椅子、床頭柜、把手以及電話、工作臺面、手推車、鍵盤、呼吸機(jī)面板、心電圖導(dǎo)線、血壓監(jiān)測儀袖口等。

推薦37：對耳念珠菌分離病區(qū)的患者，或曾經(jīng)定植或感染耳念珠菌的患者進(jìn)行病原菌監(jiān)測；分離陽性時(shí)要進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。采集標(biāo)本包括腋窩、腹股溝以及先前感染部位拭子。定期評估(每3個(gè)月1次)已知耳念珠菌定植的患者是否去定植，有助于確定感染控制措施的持續(xù)時(shí)間，評估部位至少包括腋窩、腹股溝以及先前培養(yǎng)陽性的部位(如尿液和痰)?；颊呷艨诜拐婢帲瑧?yīng)停藥1周再監(jiān)測，如果局部用藥則至少48 h后再監(jiān)測。如結(jié)果陰性則1周后復(fù)查，陽性則繼續(xù)監(jiān)測。

推薦38：對耳念珠菌分離病區(qū)的工作人員，或曾經(jīng)處置耳念珠菌定植或感染患者的工作人員，采集腋窩和腹股溝拭子，進(jìn)行病原菌監(jiān)測；陽性時(shí)進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測。

推薦39：必要時(shí)，擴(kuò)大病原菌監(jiān)測范圍至耳念珠菌定植或感染患者接觸者，分離陽性時(shí)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

推薦40：確定檢出耳念珠菌時(shí)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。

8.3感染控制

推薦41：明確耳念珠菌定植或感染時(shí)，應(yīng)對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)接觸隔離措施。條件具備則單間隔離，或與其他耳念珠菌患者同一房間?？梢詫⑾嗤嘀啬退幎ㄖ簿颊咧糜谕环块g[67]。醫(yī)護(hù)人員及探視者需在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上進(jìn)行接觸隔離。患者用具盡可能選擇一次性用品。

推薦42：嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。對有耳念珠菌分離的病區(qū)，出入的醫(yī)護(hù)人員、探視人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手部衛(wèi)生規(guī)范，用流動水和皂液洗手，再用酒精擦拭。戴上手套前和移除手套后需進(jìn)行手部衛(wèi)生，注意戴手套不能代替手部衛(wèi)生。

推薦43：減少設(shè)備共用，做好個(gè)人防護(hù)。盡量使用一次性醫(yī)療設(shè)備，或在相同病例之間共用設(shè)備，或?qū)⒏腥净颊甙才旁诋?dāng)天最后進(jìn)行操作，結(jié)束時(shí)徹底消毒[68]。個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)在洗手后、進(jìn)入房間或患者區(qū)域前穿戴好，離開前將個(gè)人防護(hù)用品在患者房間內(nèi)脫下并丟棄，之后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的手部衛(wèi)生。如果存在患者血液、體液、皮膚等接觸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)穿隔離衣；存在溢出或潑濺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需佩戴護(hù)目鏡和面罩。

推薦44：加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒。推薦參照網(wǎng)站(https://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/recommendations.html)信息。推薦使用含氯消毒劑1 000 mg/L、每日3次常規(guī)環(huán)境消毒或10 000 mg/L終末消毒，或氯己定葡萄糖酸鹽消毒[5,23,30,69]?；颊唠x開，應(yīng)進(jìn)行終末消毒。使用非接觸式消毒(如紫外線)前，推薦對患者環(huán)境中的所有物品進(jìn)行清潔。皮膚去定植，推薦2%氯己定；耳念珠菌感染患者接受心胸手術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備，推薦10%聚維酮碘[63]。新型消毒劑SCY-078可以抑制生物膜形成[4]。耳念珠菌可存在于患者的床、手機(jī)、搖床控制器、地板，醫(yī)務(wù)人員工作區(qū)域的椅子、床單、醫(yī)療儀器，門把手、壁櫥、洗手池、便盆和墩布池；醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)還見于公用的腋溫計(jì)、公用的血壓袖帶[70]。耳念珠菌在潮濕和干燥的表面存活至少14 d，在金屬和床單位等能夠存在7 d，在污染的被褥中存活7 d[71-72]，甚至可以存在數(shù)月[73-75]。

推薦45：對有定植或感染的患者，進(jìn)行標(biāo)簽提示，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要有信息傳遞?；颊卟》块T口懸掛隔離標(biāo)識。對有耳念珠菌分離的患者，單間隔離的同時(shí)，盡量減少接觸人員的數(shù)量。盡量減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)，如須轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)將其耳念珠菌攜帶或感染狀態(tài)信息傳遞給相關(guān)人員，做好標(biāo)準(zhǔn)隔離措施。

推薦46：正確處理與患者相關(guān)的醫(yī)療垃圾及生活廢物。垃圾集中處理，避免廢物污染環(huán)境。洗手池與清洗池分開。任何時(shí)候不應(yīng)在洗手池中丟棄或清洗污染的物品。

9 小結(jié)

耳念珠菌有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的侵襲性感染，有可能出現(xiàn)暴發(fā)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該做好防控準(zhǔn)備[76]。本共識基于既有文獻(xiàn)和證據(jù)，考慮國內(nèi)實(shí)情，初步進(jìn)行耳念珠菌病相關(guān)證據(jù)的歸納，并給予有限的臨床實(shí)踐推薦。未來視證據(jù)積累情況、國內(nèi)進(jìn)展情況將進(jìn)行不定期的更新升級。希望業(yè)界前瞻性積累相關(guān)證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，讓該菌和該病的檢測、診治、防控等處于專業(yè)可控的局面。

執(zhí)筆人：寧永忠。

撰寫組成員(按姓名筆畫排序)：

王輝、寧永忠、朱力平、呂火烊、許建成、劉家云、劉根焰、余方友、蘇丹虹、吳文娟、芮勇宇、李敏、杜鴻、楊志寧、周宏偉、季萍、顧兵、耿燕、黃廣華、曹敬榮、魯炳懷、穆紅、戴二黑、魏蓮花。