趙媛，賈晶媛，程翔，荊晶，胡恩亮

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安710032)

對(duì)于異常細(xì)胞的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和辨別，需結(jié)合血細(xì)胞分析儀和人工鏡檢各自優(yōu)勢(shì)，建立血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則。急診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則不存在通用規(guī)則，其建立應(yīng)根據(jù)工作環(huán)境特點(diǎn)而制定。急診血常規(guī)工作的主要特點(diǎn)是標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)要求高、工作人員流動(dòng)性大且對(duì)血細(xì)胞形態(tài)認(rèn)知能力層次不一，針對(duì)上述特點(diǎn)，結(jié)合急診室XN-3000血細(xì)胞分析儀的智能化程度，自動(dòng)復(fù)查符合復(fù)檢規(guī)則設(shè)定條件的標(biāo)本可大大降低人工鏡檢率[1]。因此，本研究以國際41條復(fù)檢規(guī)則[2]為指南，在與XN-3000血細(xì)胞分析儀同機(jī)型的門診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則基礎(chǔ)上，建立急診血常規(guī)個(gè)性化復(fù)檢規(guī)則及特色報(bào)告方式。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 按空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院檢驗(yàn)科急診血常規(guī)來源科室占比，隨機(jī)選取2018年9月806份EDTA-K2抗凝血標(biāo)本，1 h內(nèi)完成血常規(guī)檢測(cè)，每份標(biāo)本制作2張外周血涂片。

1.2儀器與試劑 XN-3000血細(xì)胞分析儀及其配套試劑、SP-1000全自動(dòng)推片儀(日本Sysmex公司)，DM96自動(dòng)化數(shù)字圖像分析系統(tǒng)(瑞典CellaVision AB公司)，顯微鏡(日本奧林巴斯公司)，瑞氏-吉姆薩染液(珠海貝索公司)。實(shí)驗(yàn)前室內(nèi)質(zhì)控在控，保證儀器狀態(tài)良好。

1.3復(fù)檢要求 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程操作》(第4版)規(guī)定[3]，采用雙盲法驗(yàn)證復(fù)檢規(guī)則，由2名中級(jí)職稱以上、有血細(xì)胞形態(tài)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)者共同完成。

1.4人工鏡檢陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]RBC大小明顯不等(指細(xì)胞大小相差1倍以上)；RBC中空淡染(指>1/2淡染區(qū)RBC多于30%，原規(guī)則為RBC形態(tài)≥2+，且只要發(fā)現(xiàn)瘧原蟲均認(rèn)為是RBC陽性；形態(tài)學(xué)改變)；巨大PLT>15%(原規(guī)則為巨大PLT≥2+)；PLT聚集(原規(guī)則為PLT偶見聚集)；D?hle小體粒細(xì)胞>10%(原規(guī)則為D?hle小體≥2+)；中毒顆粒中性粒細(xì)胞>10%(原規(guī)則為中毒顆?！?+)；空泡變性粒細(xì)胞>10%(原規(guī)則為空泡變性細(xì)胞≥2+)；原幼細(xì)胞≥1%；早幼/中幼粒細(xì)胞≥1%；晚幼粒細(xì)胞>2%；異型淋巴細(xì)胞>5%；有核紅細(xì)胞(NRBC)≥1%；漿細(xì)胞≥1%。

1.5結(jié)果判定 以人工鏡檢為金標(biāo)準(zhǔn)，真陽性為儀器IP信息提示和人工鏡檢結(jié)果均為陽性；假陽性為儀器IP信息提示陽性，但人工鏡檢結(jié)果陰性；真陰性為儀器IP信息提示陰性且人工鏡檢結(jié)果也陰性；假陰性為儀器IP信息提示陰性但人工鏡檢結(jié)果陽性。判斷標(biāo)準(zhǔn)：假陰性率<5.0%。

1.6方案擬定 4組復(fù)檢規(guī)則方案：(1)國際41條復(fù)檢規(guī)則；(2)急診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則A(簡(jiǎn)稱方案A)；(3)急診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則B(簡(jiǎn)稱方案B)；(4)門診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則。方案制定依據(jù)：(1)急診、門診使用相同機(jī)型(XN系列)，門診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則經(jīng)多次校改后較為成熟；(2)門診患者來源范圍可覆蓋急診患者來源。以門診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則為模板，綜合急診檢驗(yàn)工作環(huán)境特點(diǎn)加以改動(dòng)，擬定方案A/B，見表1。分別統(tǒng)計(jì)各方案的3R復(fù)檢率、人工鏡檢率。“3R”指Repeat、Rerun和Reflex：Repeat指由于儀器功能錯(cuò)誤而導(dǎo)致標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果異常時(shí)自動(dòng)進(jìn)行重復(fù)測(cè)定,測(cè)試項(xiàng)目與第1次測(cè)定相同；Rerun指標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果符合實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢規(guī)則時(shí)自動(dòng)進(jìn)行重復(fù)測(cè)定，測(cè)試項(xiàng)目與第1次測(cè)定相同；Reflex指標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果符合實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢規(guī)則中相關(guān)要求時(shí)進(jìn)行追加通道測(cè)試，測(cè)試項(xiàng)目在第1次的基礎(chǔ)上增加PLT-F通道或低值WBC通道檢測(cè)。

表1 急診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則的方案A/B

2 結(jié)果

4組血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則數(shù)據(jù)結(jié)果見表2。

表2 4組血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則數(shù)據(jù)分析

3 討論

急診血常規(guī)工作人員配置不足及血細(xì)胞形態(tài)認(rèn)知能力不高是普遍現(xiàn)象。在保證檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量前提下，血常規(guī)報(bào)告TAT(臨床實(shí)驗(yàn)室持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的重要指標(biāo)[6-7])也作為選擇復(fù)檢規(guī)則方案重要指標(biāo)之一。在保證假陰性<5%同時(shí)，應(yīng)盡可能降低假陽性率，減少不必要復(fù)檢，提高方案可行性。

本研究結(jié)果顯示，國際41條復(fù)檢規(guī)則假陰性率為2.40%(4組方案中最低)，然而人工鏡檢率44.41%(4組方案中最高)，不符合急診復(fù)檢規(guī)則選擇原則；門診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則假陰性率3.35%(4組方案中位列第二)，然而人工鏡檢率33.17%(4組方案中位列第二)；方案A/B，假陰性率均為4.33%(主要為人工鏡檢發(fā)現(xiàn)中毒顆粒中性粒細(xì)胞、空泡變性粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、NRBC)，其中方案B人工鏡檢率18.27%(4組方案中最低)。方案B PLT(PLT-F通道)≤50×109/L必須人工鏡檢，而方案A PLT(PLT-F通道)≤80×109/L必須人工鏡檢，因此方案A人工鏡檢率高于方案B。此處說明PLT的復(fù)檢工作流程：觸犯復(fù)檢規(guī)則(表1中第3～8條)優(yōu)先執(zhí)行Reflex(PLT-F)[2]，PLT-F通道復(fù)測(cè)結(jié)果再次觸犯復(fù)檢規(guī)則(表1中第12～13條)，須追加人工鏡檢。

4種方案比較并結(jié)合急診特點(diǎn)討論后，最終初步選定方案B為急診血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則。由于我科急診檢驗(yàn)工作人員流動(dòng)性大，對(duì)血細(xì)胞形態(tài)認(rèn)知能力層次參差不齊。筆者建議，對(duì)于一些不具備良好血細(xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)的檢驗(yàn)人員在參加夜班工作期間，應(yīng)嚴(yán)格按照急診血常規(guī)工作流程進(jìn)行報(bào)告：(1)PLT結(jié)果異常，復(fù)檢工作應(yīng)于2 h內(nèi)完成發(fā)放報(bào)告；(2)遇疑難案例，無法獨(dú)立完成的血常規(guī)報(bào)告選擇二級(jí)報(bào)告：先發(fā)放第一級(jí)基礎(chǔ)報(bào)告(儀器檢出結(jié)果)，同時(shí)第一時(shí)間與臨床溝通患者情況，便于臨床醫(yī)生第一時(shí)間掌握患者情況。一級(jí)報(bào)告單備注處需注明：次日9點(diǎn)后取第二級(jí)報(bào)告(人工鏡檢結(jié)果)。第二級(jí)報(bào)告為血細(xì)胞形態(tài)學(xué)描述報(bào)告，由血細(xì)胞形態(tài)學(xué)專業(yè)老師完成。二級(jí)報(bào)告意義在于，解決了急診檢驗(yàn)人員為非血細(xì)胞形態(tài)專業(yè)，可能會(huì)影響檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量的問題。對(duì)急診血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果，二級(jí)報(bào)告無疑是適宜報(bào)告方式。但提高報(bào)告質(zhì)量的根本方法應(yīng)是定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以加強(qiáng)急診值班人員的血細(xì)胞形態(tài)認(rèn)知能力。