劉芹，崔言軍

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002)

阿替卡因腎上腺素(商品名:必蘭)是一種新型酰胺類局部麻醉藥，其組分為4%阿替卡因加1/100 000 腎上腺素。因無痛注射，起效快，麻醉力強，持續(xù)時間適宜，術(shù)野清晰，不良反應(yīng)少，且不需做皮試，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于口腔臨床，成為口腔局麻用藥的首選[1]。近數(shù)十年來，隨著臨床應(yīng)用的日益廣泛，有關(guān)其不良反應(yīng)(ADR)的報道也日漸增多，有些反應(yīng)還較為嚴(yán)重，故應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。筆者對國內(nèi)1998—2019年文獻(xiàn)報道的92例阿替卡因不良反應(yīng)病例文獻(xiàn)進行分析，探討其ADR的一般規(guī)律及特點，以期為臨床安全應(yīng)用局麻藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“阿替卡因”和“不良反應(yīng)”為主題詞，對CNKI中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫和數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫1998年1月至2019年4月收錄的文獻(xiàn)進行檢索。查閱原始文獻(xiàn)，剔除資料不全和同一病例在不同期刊內(nèi)重復(fù)病例，共涉及阿替卡因不良反應(yīng)的文獻(xiàn)16篇，共計92例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對收集到的92例阿替卡因不良反應(yīng)病例報告患者的性別、年齡、過敏史、給藥途徑和劑量、ADR發(fā)生時間、ADR臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等方面基本情況進行分類、統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 性別與年齡分布:92例ADR患者中，男性40例，女性52例，男女比例約為1∶1.3；最小年齡為3歲，最大年齡為82歲；≤10歲年齡段發(fā)生ADR最多(28.3%)，其次為31～40歲年齡段(22.8%)。性別與年齡分布詳見表1。

表1 阿替卡因致ADR的性別與年齡分布

2.2 既往過敏史 92例ADR患者中，有青霉素過敏史1例，破傷風(fēng)免疫球蛋白過敏史1例，否認(rèn)藥物及食物過敏史11例，79例未交代藥物與食物過敏史。

2.3 用藥情況 92例ADR患者均為口腔內(nèi)局部注射，形成浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。單次劑量最大3.4 mL，最小0.3 mL，92例患者的用藥劑量均在說明書規(guī)定的范圍內(nèi)，沒有超劑量用藥現(xiàn)象。

2.4 ADR發(fā)生時間 ADR可在用藥開始、用藥過程中及用藥完畢后發(fā)生。發(fā)生ADR時間最短為用藥過程中即發(fā)生，最遲在用藥21 d后發(fā)生，其中用藥后10 min內(nèi)ADR發(fā)生概率最高，為26.1%；用藥后10～60 min和 4～6 d 內(nèi)ADR較低，均為9.8%，具體統(tǒng)計見表2。

表2 患者ADR發(fā)生的時間及構(gòu)成比

2.5 ADR臨床表現(xiàn) 阿替卡因致ADR的主要臨床表現(xiàn)為注射部分潰瘍形成，占37.0%；其次分別為皮疹(8.7%)，注射部位疼痛、心悸、冷汗、頭暈、乏力、頭痛、胸悶(7.6%)，注射部位瘙癢、口歪斜(5.4%)，嗜睡(4.2%)，張口受限、注射部位疼痛、面部腫脹(2.2%)，頭暈、低血壓、注射部位壞死、血壓升高、注射部位蒼白、嘴唇變色、喉頭水腫、咽部異物感、面頰皮膚瘙癢、四肢震顫(1.1%)，參見表3。

表3 ADR的臨床表現(xiàn)

2.6 ADR轉(zhuǎn)歸 92例ADR患者中，3例為“過敏性休克”，立即實施搶救，抗過敏休克治療，留院觀察2 h～3 d均恢復(fù)正常后自動出院。其余89例患者經(jīng)觀察或及時有效的治療后痊愈49例，好轉(zhuǎn)21例，不詳8例，未好轉(zhuǎn)1例。

3 討論與建議

阿替卡因是由法國碧蘭公司研制生產(chǎn)的目前國際上新型的局部麻醉劑，其主要組分為鹽酸阿替卡因和酒石酸腎上腺素。因?qū)脔０奉悾哂衅鹦r間快、麻醉效能強、術(shù)野出血少、持續(xù)時間長、不良反應(yīng)少、患者耐受性好等優(yōu)點，近幾年來廣泛應(yīng)用于拔牙、開髓、活髓牙牙體預(yù)備、種植牙及口腔外科小手術(shù)等臨床鎮(zhèn)痛治療[1-2]。

3.1 性別與年齡影響 表1可見，阿替卡因口腔科用藥致ADR發(fā)生的報道中，女性患者多于男性患者，可能由于女性和男性在身體結(jié)構(gòu)和生理上的差異，女性的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道等器官的耐受能力相對男性較差，血藥濃度水平高于正常人群；再有雌激素使女性體內(nèi)的脂肪在數(shù)量上和體內(nèi)分布的不同，使藥物與蛋白的結(jié)合率產(chǎn)生差異。所以，在使用麻醉藥時，女性更容易受麻醉藥ADR的影響，如惡心、嘔吐、喉嚨異常等更多見[3]。是否女性患者更易產(chǎn)生ADR有待進一步研究，但是曾有文獻(xiàn)指出，女性對藥物更敏感[4]。從年齡分布來看，最小年齡為3歲，最大年齡為82歲；≤10歲年齡段發(fā)生ADR最多(28.3%)，可能與此年齡段兒童依從性較低有關(guān)[5]。其次31～40歲年齡段(22.8%)，可能與31～40年齡段人群更易患上口腔科疾病有關(guān)。

3.2 ADR發(fā)生時間 由表2可知，阿替卡因ADR多發(fā)生在用藥初期，其中用藥后10 min內(nèi)ADR發(fā)生概率最高(26.1%)，癥狀表現(xiàn)也較突出，主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)。說明口腔科用藥ADR發(fā)生主要集中在10 min以內(nèi)，所以在用藥過程中，醫(yī)護人員應(yīng)密切注意患者的反應(yīng)，全程監(jiān)護，積極預(yù)防，必要時采取積極的治療措施。

3.3 ADR表現(xiàn)分析 從表3可見，阿替卡因ADR臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多表現(xiàn)為注射部位潰瘍形成，發(fā)生部位在硬腭黏膜，原因可能是該注射部位結(jié)締組織致密，血液供應(yīng)不如其他部位的口腔黏膜豐富，而麻醉劑中腎上腺素有收縮血管作用，可引起局部組織缺血，提示臨床使用阿替卡因腎上腺素注射液時，注射速度和用量控制不當(dāng)會致組織潰瘍、壞死[6]。突然出現(xiàn)肢體抽搐、心悸、胸悶、冷汗、血壓下降、喉頭水腫、咽部異物感、面頰皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)，考慮為阿替卡因過敏所致。阿替卡因?qū)脔０奉惥致樗?，本身是不能形成抗原或半抗原，但與血漿蛋白結(jié)合后可能變性成抗原，刺激機體免疫系統(tǒng)，造成過敏反應(yīng)甚至休克[7]。輔料中含有的焦亞硫酸鈉能保持或增加該藥活性成分的穩(wěn)定性和生物利用度，可能引起或加重過敏反應(yīng)[8]。文獻(xiàn)分析92例ADR病例中，使用阿替卡因前，1例有青霉素過敏史，1例有破傷風(fēng)免疫球蛋白過敏史，11例否認(rèn)藥物及食物過敏史，79例未交代藥物與食物過敏史。建議口腔科醫(yī)師在應(yīng)用該藥前應(yīng)詳細(xì)追問過敏史。對初次用藥或特異性體質(zhì)者應(yīng)加強監(jiān)護，對有可能發(fā)生過敏反應(yīng)的患者可先行注射5%～10%的劑量進行試驗，密切觀察患者生命體征，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)采取積極措施進行救治。關(guān)于口腔局部浸潤麻醉出現(xiàn)面神經(jīng)暫時性麻痹，目前主要認(rèn)為是麻醉藥物擴散至面神經(jīng)分支而引起的暫時性麻痹[9]。由于局麻藥內(nèi)常含有腎上腺素，可引起血管收縮，導(dǎo)致神經(jīng)缺血。此外，可能與局麻注射部位、深度不當(dāng)及劑量偏大有關(guān)。雖然面部神經(jīng)方面的并發(fā)癥較少見，經(jīng)觀察后在短時間內(nèi)恢復(fù)正常，但是口腔科醫(yī)師仍應(yīng)引起高度重視，一旦發(fā)現(xiàn)面癱，應(yīng)根據(jù)具體情況作出相應(yīng)的告知、處理和建議。

3.4 預(yù)防措施 為降低阿替卡因用藥風(fēng)險，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，可從以下幾方面預(yù)防：①用藥前詢問患者的過敏史及健康狀況，對過敏體質(zhì)和年老體弱者，有嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全、癲癇等疾病者要減小劑量，慎重給藥；②術(shù)前對心理恐懼者進行心理溝通以轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解心理緊張恐懼，避免意外事故的發(fā)生；③嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證、禁忌證、控制注射速度和用量；④注射前先回抽有無回血，防止藥物注入血管內(nèi)引起毒性反應(yīng)；⑤用藥期間，加強監(jiān)護，密切觀察患者的心律、脈搏、血壓和呼吸，一旦發(fā)生不良反應(yīng)時，及時維護呼吸、循環(huán)功能、有效抗過敏治療。

總之，阿替卡因致不良反應(yīng)與多種因素相關(guān)，口腔科醫(yī)師在用藥時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，加強用藥前過敏史的問診，避免不合理用藥，加強用藥中的監(jiān)測，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時也應(yīng)注意新的不良反應(yīng)，提高阿替卡因使用的安全性。